2019年7月28日約14時03分，遂溪縣金利廢品回收站（遂城鎮(zhèn)靈村仔一隊福茂陶瓷（湛江）有限公司北側(cè)）在對回收的廢舊滅火器進行液壓剪切時發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人重傷，經(jīng)搶救無效，當場死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬元。

    事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視。7月30日，經(jīng)縣政府同意，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規(guī)的規(guī)定，縣安委會辦公室牽頭成立《遂溪縣金利廢品回收站“7·28”其它爆炸傷亡事故調(diào)查組》（以下簡稱事故調(diào)查組），并開始調(diào)查工作。事故調(diào)查組由縣政府辦公室副主任鐘強任組長，縣應急管理局局長符仲謀任副組長，成員由縣公安局、縣應急管理局、縣人社局、縣市場監(jiān)管局、縣總工會、遂城鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員組成，調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、責任追究組、事故調(diào)查及應急處理評估組。

    事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

 　一、基本情況

　  （一）遂溪縣金利廢品回收站概況

   遂溪縣金利廢品回收站所在地原屬于遂城鎮(zhèn)靈村仔一隊的土地，位于福茂陶瓷（湛江）有限公司北側(cè)，面積約7畝，在成立遂溪縣金利廢品回收站前是一片空置地，2018年12月1日陳彬與遂城鎮(zhèn)靈村仔一隊的村干部協(xié)商租賃此地，雙方簽訂《土地租賃合同》，協(xié)商租賃期限為9年，總租賃金額為39.69萬元人民幣，分三個段次交租。雙方協(xié)定在每年12月1日前將下一年的租賃金交足，方可使用土地進行經(jīng)營活動。雙方簽訂合同后，陳彬開始著手辦理相關(guān)證照，準備從事金屬廢品回收經(jīng)營業(yè)務。

    陳彬在辦理完《營業(yè)執(zhí)照》和《特種行業(yè)備案登記證書》后開始經(jīng)營，先后招來5名員工：陳辟、梁玉英、歐華琴、李玉梅（死者）和房星（夾車司機），按照工作時長為8－9小時/每天、工費130元/日、包中午餐的方式計量，除房星駕馭夾車外，其余4人工作崗位不固定，有時操作液壓剪機剪切，有時打雜，有時打掃衛(wèi)生和整理廢鐵。事發(fā)當時由陳辟操作液壓剪機剪切，其余3人打雜。

  （二）事故單位證照基本情況

   1、2019年1月30日，遂溪縣金利廢品回收站在遂溪縣市場監(jiān)督管理局辦理《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為：92440823MA52UNE89A,經(jīng)營者：陳彬，類型：個體工商戶，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍：廢舊物資回收（不含危險化學品、危險廢物及其它法律法規(guī)禁止和限制經(jīng)營的物資）。

   2、2019年5月4日，遂溪縣金利廢品回收站在遂溪縣公安局附城派出所辦理《特種行業(yè)備案登記證書》（遂公備舊字第252號），經(jīng)營者：陳彬，經(jīng)營性質(zhì)：個體，經(jīng)營范圍：日用塑料廢品回收、破碎包裝銷售。

   3、事故單位安全管理基本情況。

遂溪縣金利廢品回收站未建立任何與安全生產(chǎn)有關(guān)的相關(guān)制度（安全生產(chǎn)責任制、各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)事故應急預案），未能提供安全隱患排查記錄臺賬和安全生產(chǎn)員工培訓記錄，無任何安全生產(chǎn)管理檔案，沒有配備安全生產(chǎn)管理人員，沒有進行過事故應急演練。

   4、安全生產(chǎn)監(jiān)管情況

經(jīng)查，遂溪縣公安局附城派出所一共對遂溪縣金利廢品回收站檢查過兩次。2019年5月2日，遂溪縣公安局附城派出所第一次對遂溪縣金利廢品回收站進行檢查，發(fā)出遂溪縣公安局《治安管理聯(lián)合檢查登記表》（NO：0011851），在5月3日，還發(fā)出《湛江市收購、加工行業(yè)備案登記表》；2019年6月12日，遂溪縣公安局附城派出所再次對該回收站進行檢查，發(fā)出遂溪縣公安局《治安管理聯(lián)合檢查登記表》（NO：0011855），兩次檢查均未發(fā)現(xiàn)遂溪縣金利廢品回收站有危險物品等安全隱患、未發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行為。

   5、現(xiàn)場勘察情況

事故發(fā)生地點是在液壓剪機操作臺旁邊，現(xiàn)場有一臺液壓剪機，旁邊有二堆收購的廢鐵，從表面看，二堆廢鐵堆中有8個廢舊滅火器（型號：MFZ/ABC4,標準重量：4公斤，與發(fā)生爆炸事故的滅火器是同一型號的），在液壓剪機操作臺周圍有6個廢舊油桶（每個容量為100kg）、16個廢舊容量為15kg煤氣鋼化氣瓶（空瓶）、9個容量為6.5kg廢舊煤氣鋼化氣瓶、4個冰種空瓶，東側(cè)空地上有一臺夾鐵車，主要用于在廢鐵堆中夾鐵給液壓機剪切，整個事發(fā)現(xiàn)場東西放置比較混亂，極少有警示標志，沒有各崗位操作規(guī)程。

  （三）事故相關(guān)人員基本情況

   1、李玉梅（死者），女，1973年10月27日出生，漢族，初中文化，廣東省遂溪縣遂城鎮(zhèn)高樓村人，已婚，育有二男，在家務農(nóng)，工閑時到外面打雜工。

   2、陳彬，遂溪縣金利廢品回收站經(jīng)營者，男，1966年4月25日出生，漢族，高中文化，廣東省遂溪縣遂城鎮(zhèn)白水村316號人，已婚，主要經(jīng)營廢鐵回收。

   3、陳辟，現(xiàn)遂溪縣金利廢品回收站液壓剪機操作員工，男，1963年5月13日出生，漢族，初中文化，廣東省遂溪縣遂城鎮(zhèn)鋪塘管區(qū)老花村3人，已婚，在家務農(nóng)，工閑時到外面打雜工以補家用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

    2019年7月28日，陳辟、梁玉英、歐華琴、李玉梅（死者）一起進行廢鐵的剪切工作，上午7時開始干活，12時收工，干完5小時的活后午飯和小休息，14時接著干活，由陳辟操作液壓剪機剪切、歐華琴打雜、梁玉英和李玉梅（死者）收拾場地廢紙和收攏廢鐵等工作。開始工作后，陳辟、梁玉英、歐華琴從液壓剪機東側(cè)進入作業(yè)場地，李玉梅在液壓剪機西側(cè)進入作業(yè)場地；當時李玉梅手拿一把鐵鏟從液壓剪機西側(cè)經(jīng)過。14時03分，陳辟從廢鐵堆中拿出3個廢舊滅火器（型號：MFZ/ABC4,標準重量：4公斤）直接放在剪切臺上（當時沒有將滅火器的蓋子擰開，也沒有進行任何檢查工作）準備將滅火器剪開，當陳辟按下電源開關(guān)操作剪切時，其中一個被剪的廢舊滅火器發(fā)生爆炸，產(chǎn)生的滅火器碎片將經(jīng)過剪切操作臺西側(cè)的李玉梅腹部炸傷，因腹部傷勢過重，當場死亡。

三、事故應急救援和善后處置情況

　 （一）事故報告情況

   事故發(fā)生后，當時陳彬和死者家屬本想私下協(xié)商處理；在協(xié)商不能達成的情況下，死者的親屬鐘秋娥分別在16時24分和16時26分報了“110”和“120”。其行為造成事故遲報2小時20分。

   （二）救援情況

   遂溪縣金利廢品回收站負責人陳彬聽到爆炸聲和呼叫聲后，忙從辦公室趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)李玉梅俯臥在地上，肚子上有一個窟窿，內(nèi)臟外流、血肉模糊、一動不動，陳彬和其他在場的員工都一致判斷李玉梅已經(jīng)無搶救的可能，確認李玉梅當場死亡。隨后陳彬叫梁娟打電話給李玉梅的愛人梁樹禮，但梁樹禮不接，又打電話給高樓村長梁明讓其轉(zhuǎn)告給梁樹禮，梁樹禮立即趕到現(xiàn)場，隨后高樓村村干部和村里十多人趕到現(xiàn)場（當時陳彬害怕死者家屬報復，已經(jīng)到遂溪縣松源酒家開房躲避）。陳彬和死者李玉梅家屬協(xié)商不能達成的情況下，當日16時24分，死者的親屬鐘秋娥報“110”，遂溪附城派出所接警后立即出警。當日16時26分，鐘秋娥報“120”，16時34分醫(yī)院急救人員到達事故現(xiàn)場，診斷李玉梅已經(jīng)無生命體征。隨后，相關(guān)人員又將事故情況向相關(guān)職能部門報告。

    接報后，縣公安局治安大隊、刑警大隊、法醫(yī)、附城派出所，縣應急管理局，縣紀委監(jiān)委、縣市場監(jiān)督管理局和遂城鎮(zhèn)人民政府先后趕到事故現(xiàn)場，組織人員開展事故應急救援和現(xiàn)場初步勘查工作，安撫死者家屬，控制企業(yè)負責人。19時05分，死者尸體被送往遂溪殯儀館，現(xiàn)場應急處置結(jié)束。

  （三）善后處置情況

   事故發(fā)生后，遂城鎮(zhèn)多次召集涉事雙方進行調(diào)解，但沒有達成賠償協(xié)議，現(xiàn)賠償事項正在協(xié)調(diào)中。

  （四）事故應急處置評估

   事故發(fā)生后，遂溪縣政府和相關(guān)職能部門在事故處理過

程中能按照各自職責密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應急處置。經(jīng)評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故。

四、事故原因及性質(zhì)

　 （一）事故直接原因

   剪鐵操作員工陳辟安全意識差，在沒有現(xiàn)場監(jiān)理和液壓剪機周圍沒有任何防護措施的情況下，在未對滅火器進行檢查處理，不明被切割物內(nèi)部介質(zhì)性質(zhì)的前提下盲目進行剪切作業(yè)。他一次性將3個滅火器放在剪鐵臺進行剪切，在沒有對廢舊滅火器頂蓋打開，將滅火器內(nèi)的空氣排空的情況下，直接剪鐵，導致滅火器內(nèi)空氣膨脹發(fā)生爆炸，產(chǎn)生的碎片擊中剛好經(jīng)過液壓剪機西側(cè)的李玉梅腹部，造成其內(nèi)臟外流，失血過多，當場死亡?！?/span>

　（二）間接原因

   1、遂溪縣多利廢品回收站未制定安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未制定安全生產(chǎn)管理制度和相關(guān)操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，隱患排查治理不力，把剪鐵作業(yè)交給沒有經(jīng)過任何安全生產(chǎn)培訓、安全意識薄弱的員工陳辟操作；未對操作人員進行安全培訓（只是平時口頭上講一講）和安全技術(shù)交底。事發(fā)當時現(xiàn)場監(jiān)管人員不在場，管理缺失，是事故發(fā)生的重要原因之一；

    2、遂溪縣多利廢品回收站沒有按照縣市場監(jiān)管局下發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》經(jīng)營范圍經(jīng)營廢鐵回收業(yè)務，而是超范圍經(jīng)營廢物（包括廢舊煤氣鋼化瓶、油桶、滅火器等）； 

   3、遂城鎮(zhèn)政府沒有落實“屬地管理”的職責，對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；

   4、遂城鎮(zhèn)中心市場監(jiān)督管理所，未按照“誰發(fā)證、誰管理、誰負責”的行政管理原則，將監(jiān)督管理責任落實到位，事發(fā)單位長期超范圍經(jīng)營，沒有及時發(fā)現(xiàn)并責令整改，工作馬虎走過場；

   5、遂溪縣公安局附城派出所在對遂溪縣多利廢品回收站日常巡邏檢查中沒有及時排查出安全隱患，沒有對事發(fā)單位從業(yè)人員進行安全培訓。

  （三）事故性質(zhì)

   經(jīng)調(diào)查認定，遂溪縣金利廢品回收站“7?28”其它爆炸死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　五、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

  （一）建議給予事故單位和事故單位責任人員處理

   1、建議給予事故單位處理

遂溪縣多利廢品回收站未制定安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未制定安全生產(chǎn)管理制度和相關(guān)操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，隱患排查治理不力，把剪鐵作業(yè)交給沒有經(jīng)過任何安全生產(chǎn)培訓、安全意識薄弱的員工陳辟操作，沒有安排人員現(xiàn)場監(jiān)管，對違規(guī)操作人員沒有及時制止，導致發(fā)生事故，建議由縣應急管理部門依照有關(guān)法律法規(guī)對其進行行政處罰。

   2、建議給予事故單位責任人員處理

 （1）遂溪縣金利廢品回收站主要負責人陳彬未履行對回收站的相關(guān)安全生產(chǎn)管理工作職責，未建立健全安全生產(chǎn)     責任制度，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定安全生產(chǎn)教育培訓制度和事故隱患排查制度等行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，并且在液壓剪鐵時沒有進行安全技術(shù)交底，沒有安排人員現(xiàn)場監(jiān)管，對違規(guī)操作人員沒有及時制止，導致發(fā)生事故，建議由縣應急管理部門依照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對象；

  （2）液壓剪鐵操作人員陳辟，沒有任何液壓剪鐵操作資質(zhì)，沒經(jīng)安全培訓和安全技術(shù)交底（據(jù)調(diào)查：陳辟在發(fā)生  事故當日才開始操作液壓剪機），在作業(yè)時沒有做好液壓剪機周圍的安全防護工作，在沒有監(jiān)理和任何安全防護的情況下違規(guī)作業(yè)，導致發(fā)生事故，建議遂溪縣金利廢品回收站按照其內(nèi)部相關(guān)制度解除與陳辟的合同。

  （3）建議移交司法機關(guān)處理的人員

   遂溪縣金利廢品回收站經(jīng)營者陳彬，沒有履行生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人的職責，對作業(yè)現(xiàn)場超范圍經(jīng)營失管、失察，在作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生死亡事故，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，該站在事故發(fā)生后沒有在規(guī)定時間內(nèi)向相關(guān)部門報告，根據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》（應急〔2019〕54號）第三條第一項和第二十條第一款的規(guī)定的要求，將陳彬涉嫌重大責任事故罪案件有關(guān)材料或者其復印件移交遂溪縣公安局依法處理。

 （二）給予責任部門和部門責任人員處理建議

  1.對相關(guān)責任部門的處理建議

  （1）遂城鎮(zhèn)政府沒有落實屬地管理的職責，對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，建議遂城鎮(zhèn)政府加強對屬地企業(yè)的監(jiān)管。同時責令遂城鎮(zhèn)政府向遂溪縣政府作出深刻書面檢討。

  （2）遂城鎮(zhèn)中心市場監(jiān)督管理所，監(jiān)督管理責任落實不到位，事發(fā)單位長期超范圍經(jīng)營，沒有及時發(fā)現(xiàn)并查處整改，工作馬虎走過場。建議遂城鎮(zhèn)中心市場監(jiān)督管理所依法依規(guī)對事發(fā)單位進行查處和取締，日后加強對轄區(qū)企業(yè)的監(jiān)管。同時責令遂城鎮(zhèn)中心市場監(jiān)督管理所向遂溪縣市場監(jiān)督管理局作深刻書面檢討，遂溪縣市場監(jiān)督管理局向遂溪縣人民政府作書面檢討。

  （3）遂溪縣公安局附城派出所在日常巡邏檢查中沒有及時排查安全隱患和對從業(yè)人員進行安全培訓，建議加強日常安全隱患的排查和安全培訓，發(fā)現(xiàn)違規(guī)經(jīng)營行為及時與其他部門通報，對該事故中涉案人員違法犯罪行為及時立案調(diào)查。同時責令遂溪縣公安局附城派出所向遂溪縣公安局作深刻書面檢討，遂溪縣公安局向遂溪縣人民政府作書面檢討。

2.對部門相關(guān)責任人員的處分建議

  （1）李建軍，男，漢族，1973年7月出生，中共黨員，遂溪縣界炮鎮(zhèn)人，原為遂溪縣市場監(jiān)督管理局中心市場監(jiān)督管理所所長，其任職期間未能認真履行職責，對轄區(qū)企業(yè)超范圍經(jīng)營監(jiān)管不到位。由縣紀委監(jiān)委給予李建軍誡勉談話。

   （2）吳偉斌，男，漢族，1969年 7月出生，中共黨員，遂溪縣界炮鎮(zhèn)人，現(xiàn)為遂城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦主任，其在負責鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦工作期間，主要負責遂城鎮(zhèn)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)和企業(yè)日常監(jiān)管工作，對事發(fā)企業(yè)安全生產(chǎn)和日常監(jiān)督檢查不到位。由縣紀委監(jiān)委給予批評教育。

   （3）胡茂仁，男，漢族，1978年10月出生，中共黨員，徐聞前山鎮(zhèn)人，原遂溪縣公安局附城派出所副所長，分管治安工作，在日常帶隊檢查巡邏過程中，對事發(fā)單位安全隱患排查不到位，沒有及時加強行業(yè)安全培訓。由縣紀委監(jiān)委給予批評教育。

　　六、事故防范和整改措施

   遂溪縣金利廢品回收站“7?28”其它爆炸死亡事故的發(fā)生，充分暴露出廢品回收領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作仍然存在部門安全監(jiān)管不力和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實、隱患排查和安全教育不到位以及超范圍經(jīng)營的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化廢品回收安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施：

   （一）遂溪縣金利廢品回收站要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對操作人員安全生產(chǎn)知識教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，要及時制定各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，開展安全隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患；要認真落實按證范圍經(jīng)營，堅決制止超范圍經(jīng)營的違法行為。剪鐵時要安排人員現(xiàn)場管理，督促從業(yè)人員遵守管理規(guī)定和操作規(guī)程，落實各項安全防護措施，要嚴格遵守《治安管理處罰辦法》的相關(guān)規(guī)定，確保安全生產(chǎn)。

   （二）相關(guān)主管部門要立即組織人員開展金屬廢品回收安全工作的排查和檢查，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總體要求，加強對作業(yè)現(xiàn)場巡查，對超范圍經(jīng)營、違反操作規(guī)程的要嚴格執(zhí)法，重點查處，必要時聯(lián)合多部門執(zhí)法，特別是違法行為，一定要打擊和取締，絕不留情；要定期聘請相關(guān)專家認真排查事故隱患，開展縣廢品回收打非治違和超范圍經(jīng)營的專項整治；并與各鎮(zhèn)、各職能部門建立打擊取締非法建設(shè)的長效機制，確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

   （三） 要按照“黨政同責，一崗雙責”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的要求建立健全安全生產(chǎn)責任體系，進一步明確廢品回收、切割等行業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)管，做到安全生產(chǎn)不留死角。

附件：1.事故調(diào)查組成員意見表

遂溪縣金利廢品回收站“7.28”

其它爆炸傷亡調(diào)查事故組

遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室(代章）

2019年12月25日