2020年3月8日9時30分左右，遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司二樓制煉車間1#蒸發(fā)甑在通甑作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊傷亡事故，造成一人受重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失105萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)，于2020年3月10日成立了由縣紀委監(jiān)委、縣應急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣經(jīng)科局、建新鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員組成“遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司“3·8”物體打擊傷亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、責任追究組、事故調(diào)查及應急處理評估組，全面負責事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位概況及工程基本情況
1.事故單位概況。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司現(xiàn)是廣東恒福糖業(yè)集團有限公司下屬的全資子公司，其前身是遂溪縣建新糖廠，于1992年6月12日創(chuàng)立，2009年11月9日由廣東恒福糖業(yè)集團有限公司拍買經(jīng)營，公司占地面積124畝，有固定員工130人(榨季期約有320人)，甘蔗壓榨能力1600噸/日，內(nèi)設(shè)7個職能管理部門，7個生產(chǎn)車間（室），主要以生產(chǎn)白砂糖為主。其營業(yè)執(zhí)照名稱：遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司，類型：有限責任公司（法人獨資，私營），住所：遂溪縣建新水庫西側(cè)（距建新鎮(zhèn)約3公里），統(tǒng)一社會信用代碼：914408236964672495，法定代表人：譚妃培，注冊資本：人民幣壹仟萬元，成立日期：2009年11月12日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售:糖；批發(fā)兼零售：預包裝食品；銷售：桔水、蔗渣、肥料、農(nóng)膜；農(nóng)副產(chǎn)品收購自用；農(nóng)業(yè)種植開發(fā)。
2.1#蒸發(fā)甑的基本情況。發(fā)生事故的1#蒸發(fā)甑名稱為“TWX1000蒸發(fā)罐”，位于二樓制煉車間西側(cè),該甑高9 m、直徑4.5 m、凈重45974.3KG、換熱面積1000m2、最高工作壓力0.2mpa,介質(zhì)為糖水和水蒸氣，原是廣東粵凱機械有限公司制造，2006年12月在公司安裝完成并開始試運行?！癟WX1000蒸發(fā)罐”自安裝至今沒有大修過，平時日常維修是除銹、上漆，每年榨季機修時期進行一次小維修，一般都是用鐵錘敲打等經(jīng)驗做法來進行驗收，就是用鐵錘敲打甑體，通過聽敲打產(chǎn)生的聲音和捕汁器發(fā)生的反應判斷是否存在隱患問題。
發(fā)生墜落的捕汁器：重量為0.299噸，高度為590mm，直徑為2500 mm，鋼制鐵皮厚度為4 mm。該捕汁器是通過6個焊接點固定在蒸發(fā)甑體內(nèi)的頂部（捕汁器與蒸發(fā)甑本體有6個焊接腳），其主要作用是當糖汁經(jīng)輸汁管流向蒸發(fā)甑時阻擋糖汁噴向甑頂，防止甑頂變形。該捕汁器沒有維修記錄，平時檢查也是用手電筒查看表面。
3.工程概況。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司2019年跨2020年榨季在3月8日凌晨05時整結(jié)束，因榨季期間制煉車間各個蒸發(fā)甑（一共有5個蒸發(fā)甑）的輸汁管道在輸送蔗汁過程中會沉淀一些甘蔗泥和其它雜質(zhì)粘附在管壁上，這些雜質(zhì)需要趁受熱變松軟時及時通甑（即用高壓水槍沖洗輸汁管道），防止時間久后凝固粘附在管壁難以清理，影響明年榨季輸汁管道的流暢。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司聘請周國進（洋青鎮(zhèn)勝利村人）進行通甑項目施工，雙方于2019年12月10日簽訂了《2019跨2020年榨季通甑承包合同書》，以0.4元/平方的價錢進行施工，預定在榨季結(jié)束5天內(nèi)完成通甑。周國進又以0.27元/平方的價錢臨時聘請周全、李炳進、馮漢亮（死者）作業(yè)，并為3人購買了保額50萬元的意外保險。(周國進及其臨時聘請的人員在通甑作業(yè)的過程中遵守法律法規(guī)的規(guī)定，遵守遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司的規(guī)章制度，按照操作規(guī)程進行操作，并采取了適當和必要的安全防護措施，對事故的發(fā)生不存在責任）
（二）現(xiàn)場勘驗情況
3月8日14時30分，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘驗，事故地點位于制煉車間1#蒸發(fā)甑體內(nèi)，其甑體高約9m，直徑4.5 m,甑體北側(cè)有一個門，頂部有一圓形人孔，底部為加熱器，加熱器上有一個從甑頂墜落下來、直徑2.5 m的鍋蓋形捕汁器,其表面鐵皮腐蝕嚴重，6個焊接點銹跡斑斑，焊接腳可以用手一塊一塊捏落。1#甑周圍已被建新派出所用警戒線圍著。
（三）技術(shù)調(diào)查情況
根據(jù)《遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司制煉車間“3.8”蒸發(fā)甑捕汁器墜落打擊死亡事故技術(shù)分析報告》，事故現(xiàn)場1#蒸發(fā)甑設(shè)備腐蝕嚴重，捕汁器與蒸發(fā)甑本體焊接的吊腳斷裂；在腐蝕環(huán)境中使用，長時間失修，造成捕汁器吊腳嚴重腐蝕，形成重大安全隱患；停機后設(shè)備檢查，及清洗前的安全檢查粗心大意，未能發(fā)現(xiàn)捕汁器吊腳已經(jīng)存在的重大安全隱患；蒸發(fā)甑清理作業(yè)風險分析、風險防控措施不到位，未對1#甑采取有效的風險管控措施；捕汁器與蒸發(fā)甑罐體連接方式設(shè)計不當，吊腳焊接結(jié)構(gòu)安全可靠性低。
（四）部門監(jiān)管情況
1.遂溪縣科工貿(mào)和信息化局：2019年12月3日，該局牽頭召開了企業(yè)安全生產(chǎn)工作會議，下發(fā)傳達了各級各部門有關(guān)安全生產(chǎn)文件和行業(yè)相關(guān)標準?？h政府有關(guān)領(lǐng)導和該局領(lǐng)導分別在2019年12月24日、2020年1月9日、2月4日對該公司進行督查檢查，在2月13日結(jié)合預防新型冠狀肺炎工作進行檢查，督促企業(yè)對存在的隱患進行了及時的整改和防范措施。
2.遂溪縣建新人民政府：2019年底召開企業(yè)安全生產(chǎn)工作會議，多次在榨季期間，對企業(yè)各車間進行定期和不定期安全生產(chǎn)檢查，并要求企業(yè)對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
施工人員周全、李炳進、馮漢亮（死者）在3月8日07時開始通甑作業(yè)，在制煉車間從4#甑作業(yè)到1#甑（因5#甑還在制煉糖水，所以當時還不能通甑），在通甑作業(yè)時采取3人每2小時一輪換的方式進行。9時0分， 4#、3#、2#甑通甑完成，在1#甑作業(yè)時，施工人員進行第一輪輪換，輪到馮漢亮（死者）進入甑體內(nèi)操作高壓水槍沖洗輸汁管，李炳進在甑體外監(jiān)督，周全操作高壓水泵；約9時30分，蒸發(fā)甑頂?shù)牟吨鳎ň嚯x甑底約4米）突然發(fā)生墜落并翻轉(zhuǎn)，砸中正在通甑作業(yè)的馮漢亮（死者）頭部，導致馮漢亮（死者）頭部受重傷。
（二）事故救援情況
1.現(xiàn)場救援情況
事故發(fā)生后，在罐體外監(jiān)督的李炳進聽到響聲，急忙往罐體內(nèi)看，發(fā)現(xiàn)馮漢亮被捕汁器砸中并壓著，其頭部還有血跡，急忙叫來周全和周圍員工進行搶救，并打電話告訴周國進，周國進（當時在嶺北鎮(zhèn)）接報后打電話告訴公司黎斌總經(jīng)理，黎斌總經(jīng)理指示公司相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場救援，并從辦公室趕到現(xiàn)場，爾后邊指揮人員搶救，邊于9時43分分別用電話報告廣東恒福糖業(yè)集團有限公司、“120”急救電話、建新派出所和建新鎮(zhèn)人民政府；由于當時1#蒸發(fā)甑體內(nèi)捕汁器墜落后占大部分甑體內(nèi)空間，加上捕汁器較重，在場人員無法立即救出馮漢亮；約20分鐘后“120”急救人員、建新鎮(zhèn)人民政府和建新鎮(zhèn)派出所工作人員先后到達現(xiàn)場，建新鎮(zhèn)人民政府人員報“110”。公司人員拿來手動葫蘆，將壓著馮漢亮的捕汁器的一邊吊起來，將馮漢亮救出，“120”急救人員做簡單搶救后，立即送往遂溪縣人民醫(yī)院進行搶救。約10時10分縣公安局刑警大隊和法警的人員到達現(xiàn)場，展開勘察工作；11時09分，傷者馮漢亮經(jīng)遂溪縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。
2.善后處置情況
接到事故報告后，縣應急管理局、縣公安、建新鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員趕到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了勘察和處理，同時責令遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司立即停產(chǎn)整頓，撤出該車間的所有人員，全面展開事故的調(diào)查工作。另外，還聘請專家對事故進行技術(shù)鑒定。
事故發(fā)生后，遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司打電話告訴死者家屬，并連續(xù)多次與死者家屬進行調(diào)解；2020年3月12日上午，雙方在建新鎮(zhèn)人民政府的調(diào)解和見證下，最終達成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬105萬元（包括保險賠償50萬元,死亡賠償費、安葬費等共55萬元），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（編號：遂建民調(diào)[2020]第06號）。2020年3月13日，死者馮漢亮尸體在遂溪縣殯儀館火化，善后事宜得到妥善處理。
（三）事故應急處置評估
事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門及建新鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應急處置。經(jīng)評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
（一）事故造成人員傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者馮漢亮，男，漢族，1970年1月11日出生，現(xiàn)年49歲，家庭住址：遂溪縣洋青鎮(zhèn)新聯(lián)村20號一棟101房。
（二）事故造成經(jīng)濟損失情況。事故造成直接經(jīng)濟損失105萬元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
在通甑作業(yè)時，由于高壓水槍清洗管道的振動及蒸發(fā)甑頂?shù)?個焊接口銹蝕嚴重，不能承受捕汁器自重，導致捕汁器墜落并翻轉(zhuǎn)，砸在正在通甑作業(yè)的馮漢亮頭部，致其受重傷，后送縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。
2.間接原因
一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所設(shè)置明顯的安全警示標志；未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，在通甑作業(yè)前，沒有對捕汁器進行除銹蝕維修和焊接點檢查；施工現(xiàn)場管理不到位，在進行作業(yè)時公司未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；未嚴格督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織開展危險源辨識和安全風險分析；企業(yè)未能嚴格落實公司制定的《設(shè)備和設(shè)施安全管理制度》第三、五條的規(guī)定。
二是遂溪縣建新鎮(zhèn)政府屬地管理責任落實不全面，對屬地企業(yè)檢查監(jiān)督不全面，不能及時發(fā)現(xiàn)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司1#蒸發(fā)甑存在的安全隱患。
三是遂溪縣科工貿(mào)和信息化局作為制糖行業(yè)的主管部門，對遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)和日常檢查工作不全面。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查、分析認定，遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司“3.8”物體打擊事故屬安全生產(chǎn)責任事故。
五、事故責任認定和處理建議
（一）責任單位認定和處理建議
1.遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所設(shè)置明顯的安全警示標志；未能對設(shè)備維修進行經(jīng)常性維護和嚴格落實公司《設(shè)備和設(shè)施安全管理制度》；未組織開展危險源辨識、安全風險分析和安全評估；未采取有效防范措施消除事故隱患，未組織人員對1#蒸發(fā)甑捕汁器安全狀況加以分析論證；施工現(xiàn)場安全管理制度不落實，在進行通甑作業(yè)時公司未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、三十三條、三十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由遂溪縣應急管理局依法對該公司給予行政處罰。
2.遂溪縣建新鎮(zhèn)政府屬地管理責任管理落實不全面，對屬地企業(yè)檢查監(jiān)督不全面，不能及時發(fā)現(xiàn)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司1#蒸發(fā)甑存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議建新鎮(zhèn)政府向遂溪縣政府作出深刻書面檢討。
3.遂溪縣科工貿(mào)和信息化局作為制糖行業(yè)的主管部門，對遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)和日常檢查工作不全面。建議遂溪縣科工貿(mào)和信息化局向遂溪縣政府作出深刻書面檢討。
（二）責任人認定和處理建議
1.對事故單位責任人認定和處理建議
譚妃培,男,54歲，雷州市龍門鎮(zhèn)人，工作單位：遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司，法定代表人。作為遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司法定代表人，未認真履行“一崗雙責”。督促落實不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止和糾正冒險作業(yè)；未嚴格督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和設(shè)備保養(yǎng)維修制度；未組織開展危險源辨識、安全風險分析和安全評估；未組織人員對1#蒸發(fā)甑捕汁器安全狀況加以分析論證；對作業(yè)現(xiàn)場失管。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（五）項和《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第（一）、（二）項的規(guī)定；對此次事故負有責任。建議由遂溪縣應急管理局依法對其給予行政處罰。同時建議遂溪縣科工貿(mào)和信息化局對其進行約談，并予以通報，讓其接受安全生產(chǎn)再培訓、再教育。
2.對部門責任人認定和處理建議
（1）譚偉強，男，漢族，1972年10月出生，遂溪縣界炮鎮(zhèn)人，中共黨員，現(xiàn)任建新鎮(zhèn)人民政府經(jīng)濟發(fā)展辦主任。其在對遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作過程中，檢查監(jiān)督不全面。建議由縣紀委監(jiān)委給予譚偉強誡勉談話。
（2）李偉金,男，漢族，1977年10月出生，遂溪縣建新鎮(zhèn)人,大學學歷,中共黨員，現(xiàn)任建新鎮(zhèn)政府黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)。其在組織領(lǐng)導對遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理過程中，檢查監(jiān)督不全面。建議由縣紀委監(jiān)委給予李偉金批評教育。
（3）崔凱旭,男，漢族，1974年7月出生，茂名市電白區(qū)人,2015年加入民盟，現(xiàn)任遂溪縣科工貿(mào)和信息化局任副局長，分管安全生產(chǎn)。其對事發(fā)企業(yè)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)日常檢查工作不全面。建議由縣紀委監(jiān)委給予崔凱旭誡勉談話。
六、事故的主要教訓
（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)管理制度和責任制度不健全。該公司設(shè)備管理、技術(shù)管理制度不健全，設(shè)備管理工作缺陷突出，捕汁器在腐蝕環(huán)境中使用，長時間失修，形成嚴重安全隱患。該公司未制定和落實安全風險分級管控和隱患排查治理措施，未進行設(shè)備設(shè)計安全風險分析，采取針對性的風險管控措施，未組織開展設(shè)備安全專項隱患排查治理，未能發(fā)現(xiàn)捕汁器已經(jīng)存在的嚴重安全隱患。
（二）安全監(jiān)管不到位。行業(yè)主管部門和屬地政府在2019-2020年榨季期間按照規(guī)定召開安全生產(chǎn)會議，多次對該公司進行督查檢查，督促要求企業(yè)對存在的隱患問題進行整改，但仍存在監(jiān)督檢查覆蓋面不足，發(fā)現(xiàn)隱患能力水平不高，存在監(jiān)督檢查不到位的地方。
七、事故防范和整改措施建議
為深刻吸取事故教訓，全面筑牢安全生產(chǎn)防線，進一步強化安全生產(chǎn)措施，夯實企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，有效防范和杜絕類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司要認真總結(jié)事故教訓，結(jié)合實際進一步完善安全生產(chǎn)管理制度及設(shè)備維修保養(yǎng)制度和安全操作規(guī)程，組織各個崗位的從業(yè)人員嚴格依照法律法規(guī)進行安全教育培訓，尤其是加強對外包項目的人員的管理。要嚴格貫徹落實《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)規(guī)定，將承包項目納入本單位的安全管理體系。在作業(yè)前，落實危險因素防范措施，充分分析存在的危險因素，并進行評估，制定可行的方案；作業(yè)中，要安排專人對作業(yè)活動進行全過程監(jiān)督。要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，定期組織開展安全生產(chǎn)檢查，確保生產(chǎn)安全。
（二）遂溪縣科工貿(mào)和信息化局要嚴格落實國務(wù)院、省、市和縣委縣政府《關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》文件精神，牢固樹立新發(fā)展理念，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，要時時保持嚴管重罰的高壓態(tài)勢，決不姑息。針對此次事故，要舉一反三，立即開展一次轄區(qū)內(nèi)制糖行業(yè)企業(yè)安全大檢查和執(zhí)法活動，督促企業(yè)認真查隱患、促整改。
（三）建新鎮(zhèn)人民政府要嚴格落實《中共遂溪縣委辦公室 遂溪縣人民政府辦公室關(guān)于進一步完善安全生產(chǎn)責任體系的通知》和《遂溪縣黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制工作制度》文件精神，按照“屬地管理、分級負責”的原則，進一步強化屬地管理的責任，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的日常巡查，及時報告安全生產(chǎn)重大隱患問題，協(xié)助上級有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任，齊抓共管做好生產(chǎn)安全管理工作，杜絕事故發(fā)生。
遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司“3·8”
物體打擊傷亡事故調(diào)查組
2020年7月27日