2019年12月20日15時約52分，遂溪縣楊柑鎮(zhèn)甘來村委會中間村污水管網基槽安裝管道施工作業(yè)時，發(fā)生坍塌事故，造成一名施工人員受重傷，經送醫(yī)搶救無效死亡，直接經濟損失約108萬元。
事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，并依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網建設工程“12·20”坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），開始調查工作。事故調查組由縣政府辦公室主任科員陳秋強任組長，縣應急管理局局長符仲謀任副組長，縣紀委監(jiān)委、縣應急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣住建局、楊柑鎮(zhèn)人民政府等有關單位人員組成，調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目工程總體情況
事發(fā)工程為遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目，該項目為社會資本（中節(jié)能水務發(fā)展有限公司和廣州工程總承包集團有限公司聯(lián)合體，地址分別為：北京市海淀區(qū)西直門北大街42號501－502室、廣州市海珠區(qū)新港中路376號2501－2502室）自籌資金形式，由縣政府統(tǒng)籌，將全縣鎮(zhèn)村兩級污水處理設施及配套管網投資、建設、運營、服務捆綁打包統(tǒng)一招商，實現(xiàn)廠網一體化建設運營。其納入了廣東省2016年度十件民生實事。根據2015年省住房和城鄉(xiāng)建設廳等部門《關于印發(fā)く加快推進粵東西北地區(qū)新一輪生活垃圾和污水處理基礎設施建設實施方案〉的通知》(粵建城[2015]242號)要求，遂溪縣應于2017年底完成項目建設。該項目屬PPP項目，項目建設涉及全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1195條村，建設規(guī)模為7.07萬m3/d,配套污水收集主次干管總長約為93.23公里，總投資96333.61萬元，屬于公共基礎設施準經營性項目，其付費模式為由政府向用戶征收污水處理服務費。該項目在楊柑鎮(zhèn)有17個自然村的農村污水管網的施工，工程造價總計365.39萬元。
（二）事故單位的基本情況
1.建設單位
中節(jié)能遂溪水務有限公司是中節(jié)能水務發(fā)展有限公司委派遂溪的一個分公司，也是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目的發(fā)包方，其營業(yè)執(zhí)照的統(tǒng)一社會信用代碼：91440823MA4WM3MW3C，類型：其它有限責任公司，現(xiàn)法定代表人：魯智，注冊資本：2.89億元人民幣，成立日期：2017年5月31日，營業(yè)期限：長期，經營范圍：水務、環(huán)保項目投資、建設運營、咨詢服務、環(huán)保設備制造和銷售，住所：遂溪縣遂城鎮(zhèn)香江新城商人商住小區(qū)2號樓（麗江閣）第2層第1號鋪。經再次核查，在此項工程中，該建設單位已經與中節(jié)能水務工程有限公司簽訂了施工合同，合同中的安全管理協(xié)議明確規(guī)定由施工單位進行安全生產管理。并且建設單位在建設期間多次召開安全會議，多次派專職安全員開展安全檢查，與此同時，在項目建設過程中，建設單位已與監(jiān)理公司簽訂了監(jiān)理合同，委托監(jiān)理公司對項目工程實施監(jiān)理，也按照規(guī)定督促監(jiān)理公司開展安全隱患排查與工程監(jiān)督工作，已經基本履職。
2.施工單位
中節(jié)能水務工程有限公司是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目的施工方，于1991年11月14日注冊，注冊資本11731萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：913202001359069691，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：陳宇，營業(yè)期限：長期，經營范圍：水務工程、給排水工程、清淤工程施工等，住所：江蘇無錫市運河東路555－2601，其安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2016]020809，建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D332140467，有效期：2021年12月27日，資質類別等級：市政公用工程施工總承包叁級。
3.勞務分包單位
吳川市第二建筑工程有限公司是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目的勞務分包方，于1989年4月18日注冊，注冊資本8000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：914408831946708372，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：黃曉，營業(yè)期限：長期，經營范圍：建筑工程施工總承包貳級，可承接建筑工程：1、10米以下的工業(yè)和民用建筑工程；2、120米以下構筑物工程；3、建筑面積15萬平方米以下的建筑工程；4、單跨跨度39米以下的建筑工程。勞務分包，水電安裝，市政工程等。住址：吳川市梅錄解放中路9號。其安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證書字[2017]152665，建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D344250945，有效期：2023年12月14日，資質類別等級：（施工勞務不分等級）。該公司將遂溪縣楊柑鎮(zhèn)包括中間村在內的17條自然村的工程以公司名義承攬下來，交給其公司預算部的項目經理黃錦培代表公司負責管理（本屬于吳川市第二建筑工程有限公司本公司的行為，不存在允許黃錦培以公司名義承攬工程，以及收取相關費用的行為），后該公司從社會臨時召來社會雜散人員，此次在楊柑鎮(zhèn)中間村的施工人員有6人，包括招何生、何硯（死者）、尤連生、何亨竟等。該公司沒有和施工人員簽訂任何協(xié)議，只是對施工項目談好工錢（按合同標準18元/米，鉤機開挖12元/米）就施工。
4.監(jiān)理單位
廣州市城市建設工程監(jiān)理公司第六分公司是遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目的監(jiān)理單位，系廣州市城市建設工程監(jiān)理公司的子公司，具有獨立的法人資質。其營業(yè)執(zhí)照的統(tǒng)一社會信用代碼：91440802323283316B,類型：全民所有制,營業(yè)場所：湛江市赤坎區(qū)椹川大道北9號三樓301房，負責人：謝明慧，營業(yè)期限：長期，經營范圍：按隸屬公司經營范圍聯(lián)系業(yè)務。遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目開始后，在遂溪縣遂城鎮(zhèn)桃溪村租房設立項目監(jiān)理機構遂溪辦公室。
5.相關企業(yè)合同簽訂情況。2017年，遂溪縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局（采購主體）與中節(jié)能遂溪水務有限公司（建設方）簽訂《PPP項目合同》。2017年4月，中節(jié)能遂溪水務有限公司與中節(jié)能水務工程有限公司（承包方）簽訂《施工合同》。2018年，遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設局與廣州市城市建設工程監(jiān)理公司簽訂《監(jiān)理合同》，簽約酬金為7135800元，監(jiān)理合同簽訂后，由其在湛江的子公司廣州市城市建設工程監(jiān)理公司第六分公司經營該監(jiān)理業(yè)務。2019年，中節(jié)能水務工程有限公司（承包方）與吳川市第二建筑工程有限公司（勞務分包方）簽訂《勞務合同》，合同暫定施工費用1286172元，付款為當月進度審定價80%，余下的為完成計量和財政審計和保修期支付，工程期限到2019年12月31日。
（三）工程建設有關情況
2016年11月，遂溪縣住建局制定《遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目PPP實施方案》以及遂溪縣環(huán)保局（現(xiàn)湛江市生態(tài)環(huán)境局遂溪分局）印發(fā)《關于遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程環(huán)境影響報告表審批意見的函》（遂環(huán)建函[2017]86號）后，同月進行《遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目可行性研究報告》。2017年初，縣政府授權縣住建局作為項目實施機構，由社會資本方（中節(jié)能水務發(fā)展有限公司和廣州工程總承包集團有限公司（聯(lián)合體））代表公司接手項目，項目采用公開招標形式。2017年3月21日，由中節(jié)能遂溪水務有限公司（中節(jié)能水務發(fā)展有限公司在遂溪的一個分公司）下發(fā)《中標通知書》（粵政采函[2017]sc233f-5號)給中節(jié)能水務工程有限公司。2017年9月13日，遂溪縣發(fā)展和改革局印發(fā)《關于遂溪縣鎮(zhèn)村生活污水處理及配套管網工程項目核準意見的批復》（遂發(fā)改[2017]88號）對該項目立項。2017年11月，廣州市城市建設工程監(jiān)理公司編制《遂溪縣污水管網工程施工組織設計》并通過審查。
（四）部門監(jiān)管情況
由于村級污水處理點普遍存在土地使用性質不符，同時末端位置又經常變動。在辦理《建筑工程施工許可證》時，根據相關要求，必須持有土地使用權手續(xù)，土地選址意見書、建設用地規(guī)劃許可證、建設工程規(guī)劃許可證等有關手續(xù)才能辦理，但以上證件資料由于土地不是建設用地都無法辦理，所以該項目未能及時辦理《建筑工程施工許可證》。因該單位委托監(jiān)理公司對施工現(xiàn)場實施監(jiān)理，所以未及時督促相關單位發(fā)現(xiàn)和消除基槽邊坡支護不到位的事故隱患。
目前遂溪縣鎮(zhèn)區(qū)污水處理廠建設的項目已完成了鎮(zhèn)區(qū)污水處理廠“三證一書”辦理工作，鎮(zhèn)區(qū)管網也在加快推進辦理“三證一書”中。
（五）現(xiàn)場勘驗情況
12月21日，事故調查組對事故現(xiàn)場進行了勘驗，事故地點位于楊柑鎮(zhèn)中間村西側施工工地。污水管網施工沿村南北側方向施工（沿著村西側水泥路邊緣施工），污水管網從12月19日開始開挖（這個村的工程已是今年第三次施工，第一次是在3月8日施工，第二次是在4月15日施工），至事故發(fā)生時止已開挖污水管網約120米，在開挖的同時從南往北安裝管道約100米，已回填約70米，還沒有進行管網砌井；事故地點排污溝深1.4米，寬0.45米，污水溝兩側泥土除夾層土質為黃質土（深約0.5米、厚約0.4米）外，其余為松軟的白色沙質土。事發(fā)地點管網開挖未采取任何防護措施，下方槽壁土方坍塌，土方覆蓋在溝槽內，一條自東向西水泥路跨過事發(fā)地點的一段水泥板斷開，坍塌在污水管溝內；一臺鉤機（牌子是柳工，型號：906E）側翻在排污溝里，事故區(qū)域已設置一排安全警戒線。
（六）技術調查情況
根據《遂溪縣楊柑鎮(zhèn)甘來村委會中間村污水管網建設工程“12.20”基槽邊坡坍塌死亡事故技術調查報告》，事故現(xiàn)場污水管網兩側邊坡為雜填土和松散細沙，沒有任何支護結構和支撐材料，其原因是施工人員施工時缺乏安全防范意識，邊坡作業(yè)沒有安全支護，不向施工人員提供安全防護用品，違反《給水排水溝構筑物工程施工及驗收規(guī)范》（GB50141-2008）第4.4.4條和《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》（GB50268-2008）第4.1.6之規(guī)定。
二、事故發(fā)生經過
2019年12月20日14時，吳川市第二建筑工程有限公司施工人員接著上午施工的污水管網工程繼續(xù)開挖，由何亨竟駕馭鉤機（鉤機開挖，何硯（死者）和尤連生負責安裝排污水管，其余人員回填污水溝，至事故發(fā)生時止已開挖了約20米，在開挖至東西向水泥路時，何亨竟駕馭鉤機把挖上來的泥土放置在跨過管網的水泥路的水泥板路面上，然后用鉤機鉤斗震砸水泥路面上的水泥板，以便震落粘著在挖斗里的泥土，繼續(xù)向前開挖到北側村口。此時，何硯（死者）和尤連生安裝排污管（排污管：口徑：200MM、白色、塑料、長度為6米一根）已至污水管網通過水泥路面的正下方，何硯接管口、上粘膠，尤連生在排污管另一端推管，以便安裝排污管時接緊。約15時52分溝槽東側（水泥路面下方）土方受重壓突然發(fā)生坍塌，坍塌下來的土方將正在溝底安裝排污管的何硯沖倒掩埋，水泥板在失去泥土支撐的情況下隨之斷裂，砸在何硯腰際部位，導致何硯重傷，被救出后送至遂溪縣人民醫(yī)院，何硯搶救無效于19時39分死亡。
三、事故應急救援和善后處置情況
（一）救援情況
事故發(fā)生后，施工人員尤連生及周圍的人員急忙挖土施救，當時水泥板壓在坍塌下來的泥土上面和何硯腰部，由于水泥板過重，加上污水溝管網基槽空間比較窄，人力無法搬開，駕馭員何亨竟就駕駛鉤機過來想把水泥板鉤移開，但因操作過急，駕駛鉤機太靠近排污溝邊，加上泥土松軟，鉤機側翻掉到溝里沒法開展施救工作。施救人員見無法搬開水泥板，就繼續(xù)徒手挖土施救，挖了一會，露出了何硯頭部，只見何硯頭部發(fā)黑，口和鼻孔已經出血。由于水泥板移不開，沒法把何硯救出，施救人員只好等待救援。大約1個小時，縣消防大隊的消防人員到達現(xiàn)場立即投入搶救，并用吊機吊起壓在何硯腰際上的水泥板，成功救出何硯后送遂溪縣人民醫(yī)院，何硯經搶救無效于19時39分死亡。
事故發(fā)生后約15分鐘，楊柑鎮(zhèn)政府及派出所干警和120救護人員接報后先后趕到現(xiàn)場，楊柑鎮(zhèn)派出所到達現(xiàn)場后保護事故現(xiàn)場，控制相關人員，在事故現(xiàn)場周圍拉好警戒線；楊柑鎮(zhèn)政府人員穩(wěn)定周圍民情。1個小時后，副縣長黃小平親自帶隊到達現(xiàn)場并立即指揮救援，縣應急局、縣住建局等部門人員先后到達事故現(xiàn)場，立即開展事故救援工作。18時10分，救援結束。
（二）事故報告情況
事故發(fā)生后，在一旁監(jiān)工的文上清急忙過來現(xiàn)場，見此情況后，首先向吳川二建勞務有限公司報告，在15時53分接著向“110”、“120”、“119”報告。約16時，吳川二建勞務有限公司向中節(jié)能水務工程有限公司報告。大約16時30分，吳川二建勞務有限公司施工人員向遂溪中節(jié)能水務有限公司報告。接著遂溪中節(jié)能水務有限公司向廣州市建設工程監(jiān)理公司第六分公司和縣住建部門報告。20時35分，遂溪120指揮中心向遂溪縣應急管理局報告。
（三）善后處置情況
事故發(fā)生后，楊柑鎮(zhèn)連續(xù)多次召集涉事單位和人員及死者家屬進行調解，2019年12月25日，雙方最終達成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬108萬元，并簽訂《人民調解協(xié)議書》（編號：遂楊民調[2019]第046號）。2019年12月26日，死者何硯尸體在遂溪縣殯儀館火化，善后事宜得到妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發(fā)生后，遂溪縣政府和相關職能部門在事故處理過程中密切配合、協(xié)調聯(lián)動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）死亡人員基本情況
事故造成1人死亡。何硯（死者），男，漢族，37歲，1982年12月24日出生，已婚，高中文化程度，遂溪縣江洪鎮(zhèn)姑寮村委會北關村人，平時在家務農兼打散雜工。
（二）直接經濟損失
遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網建設工程“12.20”坍塌傷亡事故，造成直接經濟損失約108萬元。
五、事故原因和性質
（一）直接原因
施工段水泥路面下方基槽壁松軟的土方，因無法承受水泥板加上挖上來的土方的重壓發(fā)生坍塌，將正在基槽內作業(yè)的何硯掩埋，接著水泥板在失去泥土支撐、沒有任何支護結構和支撐材料的情況下隨之斷裂，砸在不佩戴安全防護用品的何硯腰際部位，導致其受重傷而死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.施工單位中節(jié)能水務工程有限公司未嚴格履行施工方安全生產管理職責，對遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網配套建設工程的施工現(xiàn)場失察、失管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，施工安全技術交底流于形式，未依法對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，并保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識。
2.勞務分包單位吳川市第二建筑工程有限公司安全生產責任未落實。該公司未認真開展安全生產檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除基槽邊坡支護不到位存在的事故隱患。施工安全措施落實不到位，施工安全防護措施執(zhí)行不嚴格，對施工段疏松土質認識不足，楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網基槽邊坡沒有支護和做好固壁支撐，未為施工人員配備符合標準的勞動防護用品。未對現(xiàn)場施工人員開展施工安全技術交底，未依法對施工人員進行安全教育培訓，在施工作業(yè)前沒有對施工人員招何生、何硯（死者）、尤連生、何亨竟等施工人員進行專門的安全教育培訓，只是進行了口頭的安全提醒，施工人員缺乏必要的安全生產知識和安全風險辨識能力，安全技能和自我防護意識差。
3.監(jiān)理單位廣州市城市建設工程監(jiān)理公司第六分公司以及項目監(jiān)理機構遂溪辦公室在施工人員開始施工時不知情，項目監(jiān)理機構也未按照工程規(guī)范要求，采取巡視等方式對中間村污水管網工程實施監(jiān)理，未及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中出現(xiàn)的事故隱患，并且未審查施工單位中節(jié)能水務工程有限公司專項施工方案是否符合工程建設強制性標準。
4.監(jiān)管部門遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設局未依法對工程項目進行施工許可，對楊柑鎮(zhèn)污水管網工程項目履職不力，對該工程項目的安全生產監(jiān)督和管理不到位，未及時督促相關單位或企業(yè)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（三）事故性質
經調查認定，遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網建設工程“12.20”坍塌事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一） 建議給予事故單位和事故單位責任人員處理
1.給予事故單位責任人員處理建議
（1）何硯，男，本次施工的工作人員，安全意識薄弱，當日下午施工時，在邊坡作業(yè)沒有安全支護，不佩戴安全防護用品，違規(guī)作業(yè)，對事故負有重要責任，鑒于在事故中已死亡，建議對其不予追究責任。
（2）陳宇，中節(jié)能水務工程有限公司法定代表人，未嚴格履行施工方安全生產管理職責，對遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網配套建設工程的施工現(xiàn)場失察、失管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，施工安全技術交底流于形式，未依法對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，對事故發(fā)生負有責任。建議由遂溪縣應急管理部門依照有關法律法規(guī)對其進行行政處罰，并由縣住建局對其進行約談，并予以通報。
（3）黃曉，吳川市第二建筑工程有限公司法定代表人，未落實公司的主體責任，未嚴格履行安全生產管理職責，安全生產檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，未認真開展施工安全技術交底，未依法對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，對遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網配套建設工程的施工現(xiàn)場失察、失管，對事故發(fā)生負有責任。建議由遂溪縣應急管理部門依照有關法律法規(guī)對其進行行政處罰，并由縣住建局對其進行約談，并予以通報。
（4）謝明慧，廣州市城市建設工程監(jiān)理公司第六分公司的負責人，未嚴格履行監(jiān)理方安全生產管理職責，未審查施工單位中節(jié)能水務工程有限公司專項施工方案是否符合工程建設強制性標準，未督促項目監(jiān)理機構及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中出現(xiàn)的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由縣應急管理局依法依規(guī)給予行政處罰，并由縣住建局對其進行約談，并予以通報。
2.給予事故單位處理建議
(1)中節(jié)能水務工程有限公司，未履行施工方生產安全的管理職責，安全生產檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，未認真開展施工安全技術交底，未依法對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，對施工現(xiàn)場管理失控、失管，對事故發(fā)生負有責任。建議由縣應急管理部門依法依規(guī)對該公司給予行政處罰。
(2)吳川市第二建筑工程有限公司安全管理不到位，施工審批制度流于形式，未有效督促施工人員嚴格執(zhí)行施工方案，安全生產檢查不到位，未能有效進行隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，未認真開展施工安全技術交底，未依法對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，對施工現(xiàn)場管理失控、失管，對事故發(fā)生負有責任。建議由縣應急管理局依法依規(guī)對該公司給予行政處罰。
(3)廣州市城市建設工程監(jiān)理第六分公司未嚴格履行監(jiān)理方安全生產管理職責，審查施工單位中節(jié)能水務工程有限公司專項施工方案是否符合工程建設強制性標準，未督促項目監(jiān)理機構及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中出現(xiàn)的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由縣應急管理局依法依規(guī)對該公司給予行政處罰，并將處理結果報縣安委辦備案。
（二）對事故責任部門和人員的處理建議
1.對事故責任部門的處理建議
遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設局為遂溪縣人民政府授權作為遂溪縣鎮(zhèn)村污水管網工程項目的實施機構，也是建設項目的主管機構，對該項目的整個實施過程的監(jiān)管不及時，責任落實不到位。建議縣住房和城鄉(xiāng)建設局向縣政府作出深刻的書面檢討，并報縣安委辦備案。
2.對事故責任人員的處理建議
（1）陳培玉，男，漢族，中共黨員，遂溪縣江洪人，遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設局副局長，分管遂溪縣鎮(zhèn)村污水管網工程項目的實施。在實施監(jiān)管工作期間雖參加或派人參加了監(jiān)理公司的例會并對施工項目進行巡察，但未能對監(jiān)理公司人手不足的狀況提出意見督促其改正，督促事故隱患排査不力等。建議由縣紀委監(jiān)委給予批評教育。
（2）李華平，男，漢族，民主同盟員，遂溪縣界炮鎮(zhèn)人，現(xiàn)遂溪縣住房和城鄉(xiāng)建設局消防辦和城市建設股負責人，負責跟蹤落實遂溪縣鎮(zhèn)村污水管網工程項目的工作，對項目實施中安全生產不夠重視，未及時督促相關部門進行事故隱患排査和消除隱患等。建議由縣紀委監(jiān)委給予批評教育。
七、事故主要教訓
（一）安全教育培訓缺失，自身安全意識淡薄。工人在未經專業(yè)安全教育培訓的前提下上崗作業(yè)，安全意識薄弱，不熟悉邊坡作業(yè)的危險因素，在邊坡作業(yè)沒有安全支護，不佩戴安全防護用品，違規(guī)作業(yè)，自身安全意識淡薄。
（二）企業(yè)安全生產主體責任不落實，輕安全重施工。項目建設方、施工方、監(jiān)理方各方企業(yè)安全生產主體責任意識較為淡薄，不建立健全安全生產管理制度和責任制度，沒有建立健全隱患排查治理制度，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除溝槽邊坡支護不到位存在的事故隱患，對施工人員的安全教育培訓流于形式，施工人員在安全生產知識缺乏和安全風險辨識能力低下的情況下進行施工，最終導致事故的發(fā)生。
（三）部門安全監(jiān)管不到位。未依法對工程項目進行施工許可，對該工程項目的安全生產監(jiān)督和管理不到位。未及時督促相關單位或企業(yè)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
八、事故防范和整改措施
遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網建設工程“12·20”坍塌事故的發(fā)生，充分暴露出建筑施工領域安全生產工作仍然存在企業(yè)安全生產主體責任不落實、隱患排查和安全教育不到位和部門安全監(jiān)管不力的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化建筑施工安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施：
1.中節(jié)能水務工程有限公司和吳川市第二建筑工程有限公司要全面落實安全生產主體責任，完善安全生產管理制度和責任制度，督促施工現(xiàn)場安全管理人員認真履行安全生產管理職責。加強對施工項目的安全管理和安全教育工作，全面開展安全教育培訓和施工技術交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識。最深刻的教訓是日后必須依法依規(guī)開展施工活動，嚴格執(zhí)行工程施工組織設計和安全文明施工方案，對施工現(xiàn)場安全生產隱患排查一定要全面、徹底、到位，無論隱患嚴重程度如何都必須引起高度重視，及時排查整改，切實防患于未然。
2.廣州市城市建設工程監(jiān)理公司第六分公司及其項目機構遂溪辦公室必須嚴格審查施工單位專項施工方案是否符合工程建設強制性標準，嚴格開工審批制度，必須加大對施工現(xiàn)場的日常巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，杜絕和防止此類事故再發(fā)生。
3.遂溪縣住建部門要不斷強化安全生產紅線意識，深刻吸取事故教訓，舉一反三，全面開展安全生產大檢查；要與施工單位共同做好PPP整個項目質量安全工作，同時要嚴格按照“三個必須”(管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全)的要求，切實加強對項目施工工程安全監(jiān)管，不斷夯實企業(yè)安全生產基礎，切實杜絕和防范各 類事故發(fā)生，全面推動企業(yè)安全生產。
遂溪縣楊柑鎮(zhèn)中間村污水管網建設工程
“12·20”坍塌事故調查組
2020年7月30日
