2022年3月6日12時(shí)02分左右，湛江市金豐糖業(yè)有限公司員工在壓榨車(chē)間蔗場(chǎng)舊機(jī)西側(cè)喂蔗臺(tái)底除雜輸送帶下清理作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人受重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失112萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《印發(fā)<關(guān)于在一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查中加強(qiáng)協(xié)作配合的意見(jiàn)（試行）的函>》（遂紀(jì)函[2021]216號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)，于2022年3月7日成立了由縣政府、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會(huì)、縣科工貿(mào)局、城月鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員組成的“湛江市金豐糖業(yè)有限公司“3·6”機(jī)械傷害傷亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），邀請(qǐng)縣檢察院和縣紀(jì)委監(jiān)委人員參加，并聘請(qǐng)湛江市有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查。調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、責(zé)任追究組、事故調(diào)查及應(yīng)急處理評(píng)估組，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝桓艣r及工程基本情況
1、事故單位概況。湛江市金豐糖業(yè)有限公司地處遂溪縣城月鎮(zhèn)，位于城月鎮(zhèn)東側(cè)1公里的207國(guó)道旁，距離遂溪城32公里，其前身是遂溪縣城月糖廠，始建于1956年，2003年6月轉(zhuǎn)制后，隸屬?gòu)V墾集團(tuán)糖業(yè)有限公司的一個(gè)下屬公司。該公司占地面積122畝，在崗員工284人，榨季期增加臨時(shí)工及外包人員約有300人，內(nèi)設(shè)7個(gè)職能管理部門(mén)，3個(gè)生產(chǎn)車(chē)間（室），甘蔗壓榨能力5500噸/日，年生產(chǎn)一級(jí)白砂糖4.5萬(wàn)噸以上，還有廢糖蜜、蔗渣等，榨季生產(chǎn)期間向外輸出電量約700萬(wàn)度，產(chǎn)值約達(dá)3個(gè)億。其營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)：湛江市金豐糖業(yè)有限公司，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)有控股），住所：湛江市遂溪縣城月鎮(zhèn)，法定代表人：張*華，注冊(cè)資本：人民幣叁仟捌佰萬(wàn)元，成立日期：2003年10月24日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售：蔗糖、蔗渣桔水、濾泥。發(fā)電類(lèi)。收購(gòu)：農(nóng)產(chǎn)品。
2壓榨車(chē)間蔗場(chǎng)喂蔗臺(tái)的基本情況。發(fā)生事故地為壓榨車(chē)間,共有4個(gè)喂蔗臺(tái)，由東往西蔗場(chǎng)舊機(jī)西側(cè)為第1、2號(hào)喂蔗臺(tái)，2021年11月20日由廣東正和機(jī)械有限公司制造和安裝，并在本榨季開(kāi)始投入運(yùn)行；北側(cè)有2個(gè)舊喂蔗臺(tái)；事故地發(fā)生在舊機(jī)西側(cè)第2個(gè)喂蔗臺(tái)，（下稱(chēng)2#喂蔗臺(tái)），2#喂蔗臺(tái)自安裝至今沒(méi)有大修過(guò)，平時(shí)日常維修是除銹、上漆和除渣，一般都是通過(guò)肉眼觀察、用鐵錘敲打設(shè)備等經(jīng)驗(yàn)做法來(lái)進(jìn)行驗(yàn)收。
3、2#喂蔗臺(tái)除雜輸送機(jī)的基本情況：
發(fā)生事故的地點(diǎn)為壓榨車(chē)間蔗場(chǎng)舊機(jī)西側(cè)2#喂蔗臺(tái)底除雜皮帶輸送機(jī)下，該輸送機(jī)由機(jī)架、主動(dòng)滾筒、調(diào)整裝置、上下托滾、驅(qū)動(dòng)裝置等組成，主要作用是將喂蔗臺(tái)底部的泥雜向外輸送。其技術(shù)參數(shù)為型號(hào)：PS600X1000,橡膠輸送帶長(zhǎng)度10000米、寬0.6米，輸送帶速度：50米/分鐘，輸送帶間每隔0.8米安裝一個(gè)鋼制托滾滾筒，距離底層水泥地面1.3米。該橡膠輸送帶沒(méi)有維修記錄，平時(shí)檢查也是通過(guò)肉眼觀察表面。
4、遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司基本情況：
因廣墾集團(tuán)糖業(yè)有限公司要求必須成立一個(gè)公司才允許外包工程，于是鄭*利在遂溪縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)成立了遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司，其類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：遂溪縣楊柑鎮(zhèn)銀河村委會(huì)河圖仔村S374省道旁邊房屋，法定代表人：鄭*利，注冊(cè)資本：人民幣陸拾萬(wàn)元，成立日期：2020年11月19日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工；路牌、路標(biāo)；廣告牌安裝施工等。該公司無(wú)固定員工，根據(jù)業(yè)務(wù)需要招聘社會(huì)人員作為臨時(shí)員工，簽訂臨時(shí)用工合同書(shū)，并將對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)委托給所招聘的臨時(shí)員工完成。2021年12月21日鄭*利的所有員工進(jìn)場(chǎng)，居住在湛江市金豐糖業(yè)有限公司北側(cè)臨時(shí)搭建工棚中，在承攬甘蔗裝卸、搬運(yùn)業(yè)務(wù)期間，每星期至少有一次對(duì)全公司員工進(jìn)行教育培訓(xùn)，投入近5萬(wàn)元作為安全資金，并制定各崗位的規(guī)章制度及設(shè)備清理制度，發(fā)放勞保物資，開(kāi)展隱患排查，建立《隱患排查治理臺(tái)賬》，在員工進(jìn)場(chǎng)后進(jìn)行應(yīng)急演練。
5、工程概況。2021年12月21日湛江市金豐糖業(yè)有限公司法定代表人張*華與遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司法定代表人鄭*利簽訂《承攬合同》（編號(hào)：JF2021001），合同時(shí)限從2021年12月17日至2022年3月27日止，并簽署《外包工程安全協(xié)議書(shū)》。將甘蔗裝卸、搬運(yùn)業(yè)務(wù)外包給遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司，按榨蔗量每天4700噸、每噸0.8585元支付報(bào)酬。隨后鄭*利找到宋*培（貴州省綏陽(yáng)縣茅埡鎮(zhèn)擁堵德村人），要求其負(fù)責(zé)甘蔗裝卸、清理蔗場(chǎng)垃圾和搬運(yùn)工作，宋*培接著在老家找來(lái)25個(gè)員工，于2021年12月21日在湛江市金豐糖業(yè)有限公司開(kāi)始干活，在不同崗位以3仟多到4仟元不等付酬，并為所有員工購(gòu)買(mǎi)了保額50萬(wàn)元的意外保險(xiǎn)。每天24小時(shí)工作，分A、B二班倒，每班3人，發(fā)生事故的班為B 班。
?。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)和縣公安局作出的《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查筆錄》（遂）公刑勘[2020]120號(hào)：事故地點(diǎn)位于壓榨車(chē)間蔗場(chǎng)舊機(jī)西側(cè)2#喂蔗臺(tái)底除雜輸送帶下，其位于地面以下-1.3米，皮帶機(jī)支架距離其基礎(chǔ)面高度為1.28米，下部回料皮帶底部距基礎(chǔ)面高度為1.23米，皮帶寬度為0.65米,離皮帶機(jī)基礎(chǔ)面0.03米，每個(gè)喂蔗臺(tái)底有7條傳動(dòng)鏈條，與皮帶縱橫交錯(cuò)，人員行走非常困難；除雜機(jī)安裝在地平面以下，呈“凹坑”形狀，東邊低于地面1.3米，西邊低于地面0.7米，輸送帶驅(qū)動(dòng)裝置安裝在西邊，離事發(fā)地點(diǎn)8.3米。四周用鐵柱支撐，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)光線較暗，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)的照明燈為事發(fā)后新增設(shè)施，沒(méi)有警示標(biāo)志。
?。ㄈ┎块T(mén)監(jiān)管情況
1、遂溪縣科工貿(mào)和信息化局：2021年11月3日，該局牽頭召開(kāi)了全縣制糖企業(yè)2021跨2022年榨季安全生產(chǎn)工作會(huì)議，做出《會(huì)議紀(jì)要》，并將有關(guān)安全生產(chǎn)文件和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)傳達(dá)到各級(jí)各部門(mén)，召集相關(guān)部門(mén)對(duì)全縣糖廠機(jī)修情況進(jìn)行檢查；12月23日，該局再次召開(kāi)全縣制糖企業(yè)生產(chǎn)工作會(huì)議，對(duì)各糖廠進(jìn)行生產(chǎn)安全宣傳教育，并下發(fā)《安全生產(chǎn)警示函》，邀請(qǐng)湛江市有關(guān)專(zhuān)家并聯(lián)合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行執(zhí)法檢查?？h政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和該局領(lǐng)導(dǎo)分別在元旦和春節(jié)期間對(duì)該公司進(jìn)行督導(dǎo)檢查；2022年2月13日，該局又結(jié)合預(yù)防新冠肺炎和冬奧會(huì)、國(guó)家召開(kāi)“二會(huì)”期間安全防護(hù)要求，聯(lián)合縣應(yīng)急、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)對(duì)全縣制糖企業(yè)進(jìn)行安全檢查，督促企業(yè)對(duì)存在的隱患進(jìn)行整改。已基本履行了部門(mén)監(jiān)督管理職責(zé)。
2、遂溪縣城月鎮(zhèn)人民政府：2021年12月24日，為做好年度榨季監(jiān)督檢查工作，城月鎮(zhèn)政府專(zhuān)門(mén)成立榨季工作領(lǐng)導(dǎo)小組，多次召開(kāi)安全生產(chǎn)工作部署會(huì)，并開(kāi)展糖廠榨季安全檢查工作；2021年4月8日，召集鎮(zhèn)所屬企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)、消防安全講座培訓(xùn)；并且在2021年機(jī)修和榨季期間結(jié)合新冠肺炎防控和國(guó)家舉辦冬奧會(huì)及國(guó)家召開(kāi)“二會(huì)”期間，多次組織鎮(zhèn)相關(guān)執(zhí)法人員進(jìn)行綜合檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查，要求企業(yè)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。已基本履行了當(dāng)?shù)卣O(jiān)督管理職責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年3月6日，作業(yè)人員陳*才、王*英（女）、王*香（女、死者）于11時(shí)30分在湛江市金豐糖業(yè)有限公司壓榨車(chē)間蔗場(chǎng)舊機(jī)西側(cè)喂蔗臺(tái)底除雜輸送帶下進(jìn)行清理作業(yè)。當(dāng)時(shí)王*香（女、死者）在2#喂蔗臺(tái)底除雜輸送帶下清理作業(yè)；約12時(shí)02分，王國(guó)香欲彎腰穿越除雜輸送帶下的過(guò)道，到除雜輸送機(jī)的另一面工作場(chǎng)所清理垃圾，她把清理垃圾的鐵耙木柄橫放在兩肩上，兩手搭著鐵耙的木柄；當(dāng)王*香通過(guò)2#喂蔗臺(tái)底除雜輸送帶正下方時(shí)，木柄一頭不慎插入輸送帶和鋼制托滾滾筒之間被夾住，隨著輸送帶的運(yùn)轉(zhuǎn)輸送，王*香欲將木柄用力撥出不果，于是輸送帶將王*香手中的耙桿、手臂及頭部卷入，輸送到鐵架柱邊，王*香頭部和頸部被鐵架柱與鋼制滾筒相夾，導(dǎo)致其腦出血和開(kāi)放性顱腦嚴(yán)重?fù)p傷。
?。ǘ┦鹿示仍闆r
1、現(xiàn)場(chǎng)救援情況
2022年3月6日約11時(shí)45分，湛江市金豐糖業(yè)有限公司壓榨車(chē)間當(dāng)班班長(zhǎng)周*玉在蔗臺(tái)后修理吊車(chē)完畢回車(chē)間辦公室時(shí)，因看到王*香獨(dú)自在蔗臺(tái)進(jìn)行清理作業(yè)，覺(jué)得不妥當(dāng)，于是決定跟去看下究竟；約在12時(shí)02分到2#喂蔗臺(tái)下查看時(shí)，剛好發(fā)現(xiàn)王*香發(fā)生了事故，周*玉立即跑到輸送帶旁按停開(kāi)關(guān)，在周?chē)业揭粭l鐵管撬開(kāi)托輪，一邊撬一邊打電話給跟班領(lǐng)導(dǎo)曹*，并打電話向壓榨車(chē)間主任陳*德匯報(bào)和求助；陳*德在得知事故發(fā)生后，立即組織人員進(jìn)行應(yīng)急救援，并向公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，生產(chǎn)部副部長(zhǎng)譚*華接報(bào)后，打“120”要求派車(chē)救援，公司法人代表張*華報(bào)“110”和廣墾集團(tuán)糖業(yè)有限公司，公司生產(chǎn)部安全管理人員鄭*標(biāo)將事故情況報(bào)相關(guān)部門(mén)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到電話后及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援。因事故發(fā)生當(dāng)時(shí)城月鎮(zhèn)“120”急救車(chē)已全部外出，公司用小車(chē)將傷者送到城月鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救。約13時(shí)17分，當(dāng)事人因傷勢(shì)過(guò)重醫(yī)治無(wú)效，經(jīng)城月鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生確認(rèn)死亡。
約16時(shí)40分縣公安局刑警大隊(duì)和法警的人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)勘察工作，經(jīng)偵查，已排除他殺。
2、善后處置情況
接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、縣科工貿(mào)和信息化局、縣公安局、城月鎮(zhèn)政府和廣墾集團(tuán)糖業(yè)有限公司等單位相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察和處理，同時(shí)責(zé)令湛江市金豐糖業(yè)有限公司立即停產(chǎn)整頓，撤出該車(chē)間的所有人員，全面展開(kāi)事故的調(diào)查工作。同時(shí)聘請(qǐng)湛江市有關(guān)專(zhuān)家對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)鑒定，作出《湛江金豐糖業(yè)有限公司“3·6”皮帶機(jī)傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》。2022年3月7日，湛江市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員親赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故處理和善后工作作出指示。
事故發(fā)生后，湛江市金豐糖業(yè)有限公司打電話告知死者家屬，在死者家屬到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，雙方連續(xù)多次進(jìn)行調(diào)解；2022年3月11日上午，雙方在城月鎮(zhèn)人民政府的調(diào)解和見(jiàn)證下，最終達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬112萬(wàn)元（保險(xiǎn)賠償50萬(wàn)元,死亡賠償費(fèi)、安葬費(fèi)等共62萬(wàn)元），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》（編號(hào)：[2022]遂城民調(diào)字第05號(hào)）和《諒解書(shū)》。當(dāng)天下午，死者王*香尸體在遂溪縣殯儀館火化，善后事宜得到妥善處理。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門(mén)及城月鎮(zhèn)人民政府在事故處理過(guò)程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)應(yīng)急處置。經(jīng)評(píng)估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時(shí)有效，沒(méi)有造成次生事故，也沒(méi)有造成社會(huì)負(fù)面影響。
三、事故造成的人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
?。ㄒ唬┦鹿试斐扇藛T傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者王*香，女，漢族，1965年8月27日出生，現(xiàn)年57歲，育有一女一男，家庭住址：貴州省綏陽(yáng)縣茅埡鎮(zhèn)擁德村，平時(shí)在家務(wù)農(nóng)，2021年12月21日開(kāi)始在湛江市金豐糖業(yè)有限公司干活。
?。ǘ┦鹿试斐山?jīng)濟(jì)損失情況。此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失112萬(wàn)元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
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1、直接原因
王*香安全意識(shí)淡薄，在壓榨車(chē)間蔗場(chǎng)舊機(jī)西側(cè)2#喂蔗臺(tái)除雜輸送皮帶下復(fù)雜環(huán)境中，違反操作規(guī)程和《皮帶輸送機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》的使用注意事項(xiàng)，在未停機(jī)的情況下獨(dú)自進(jìn)入地坑進(jìn)行清理作業(yè)，在持長(zhǎng)柄耙冒險(xiǎn)從皮帶機(jī)下部穿越時(shí)，耙桿、手臂及頭部不慎被皮帶卷入，遭皮帶機(jī)托滾筒碾壓致死，是造成事故的直接原因。
2、間接原因
一是湛江市金豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未安裝安全防護(hù)板；未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在清理作業(yè)前，沒(méi)有將除雜輸送機(jī)關(guān)停，清理現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，以包代管，在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)公司未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未嚴(yán)格督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)分析流于形式。
二是湛江市金豐糖業(yè)公司喂蔗臺(tái)除雜輸送機(jī)未按相關(guān)安全規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)安裝。
?。ǘ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查、分析認(rèn)定，湛江市金豐糖業(yè)有限公司“3.6”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任單位和責(zé)任人認(rèn)定和處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議：
?。ㄒ唬┙ㄗh不再追究責(zé)任
王*香，遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司員工，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違規(guī)操作，在2#喂蔗臺(tái)除雜輸送帶未停機(jī)的狀態(tài)下進(jìn)入地坑進(jìn)行清理作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
?。ǘ?/strong>事故責(zé)任人認(rèn)定和處理建議
1.張*華,中共黨員，湛江市金豐糖業(yè)有限公司法定代表人。作為公司法定代表人，主體責(zé)任不落實(shí)，未認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”。督促落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)；未嚴(yán)格督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和喂蔗臺(tái)安全操作規(guī)程；開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析和安全評(píng)估流于形式；未組織人員對(duì)2#喂蔗臺(tái)安全狀況加以分析論證；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)失管。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項(xiàng)和《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第（一）、（二）項(xiàng)的規(guī)定；對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由遂溪縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰，同時(shí)由湛江市金豐糖業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定作出相應(yīng)處理。
2.黎*文，中共黨員，湛江市金豐糖業(yè)有限公司農(nóng)務(wù)部副總經(jīng)理，在該公司安全生產(chǎn)部副總經(jīng)理因公務(wù)出國(guó)后協(xié)管安全生產(chǎn)工作。安全職責(zé)履行不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由湛江市金豐糖業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定作出相應(yīng)處理。
3.戴*，中共黨員，湛江市金豐糖業(yè)有限公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。安全監(jiān)管落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由湛江市金豐糖業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定作出相應(yīng)處理。
4.譚*華，中共黨員，湛江市金豐糖業(yè)有限公司生產(chǎn)部副部長(zhǎng)兼安委辦主任。督促落實(shí)安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由湛江市金豐糖業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定作出相應(yīng)處理。
5.鄭*標(biāo)，中共黨員，湛江市金豐糖業(yè)有限公司生產(chǎn)部安全生產(chǎn)管理員。崗位培訓(xùn)、隱患排查和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由湛江市金豐糖業(yè)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定作出相應(yīng)處理。
6.宋*培，遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司安全管理員。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理和崗位安全培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司按照內(nèi)部規(guī)定作出相應(yīng)處理。
以上人員，已由湛江市金豐糖業(yè)有限公司和遂溪縣陽(yáng)泰建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部具體管理規(guī)定作出處理的，處理決定結(jié)果報(bào)縣安委辦備案即可，不再重復(fù)處理。
?。ㄈ┦鹿守?zé)任單位認(rèn)定和處理建議
湛江市金豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未嚴(yán)格落實(shí)公司制定的安全生產(chǎn)操作規(guī)程和設(shè)施、設(shè)備安全管理制度；開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析和安全評(píng)估流于形式；公司以包代管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員在除雜輸送帶下清理垃圾時(shí)違反操作規(guī)程的行為，未采取有效防范措施消除事故隱患；清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)公司未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由遂溪縣應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司給予行政處罰。
六、事故的主要教訓(xùn)
?。ㄒ唬┢髽I(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。湛江市金豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)管理制度和責(zé)任制度不健全，以包代管，忽視安全警示的作用，制定的各崗位操作規(guī)程形同虛設(shè)，未制定和落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理措施，未進(jìn)行各危險(xiǎn)崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)分析，未采取針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，開(kāi)展安全專(zhuān)項(xiàng)隱患排查治理不扎實(shí)。
（二）安全監(jiān)管不到位。外包工程人員安全意識(shí)薄弱，僥幸心理嚴(yán)重，未能按安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行清理作業(yè)；主體單位安全管理不到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)僅限于“說(shuō)了、要求了”，未能?chē)?yán)格要求員工遵守操作規(guī)程并按章辦事，對(duì)存在的隱患問(wèn)題未按要求進(jìn)行徹底整改，督促檢查仍存在漏洞，發(fā)現(xiàn)隱患能力水平不高，存在管理不到位的地方。
七、事故防范和整改措施建議
為深刻吸取事故教訓(xùn)，全面筑牢安全生產(chǎn)防線，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，有效防范和杜絕類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）各單位要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步提高做好安全生產(chǎn)工作的思想自覺(jué)、政治自覺(jué)、行動(dòng)自覺(jué)，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí)，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。進(jìn)一步落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有效防控措施，牢牢守住安全底線。
（二）湛江市金豐糖業(yè)有限公司要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度、清理作業(yè)制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)格依照法律法規(guī)組織各個(gè)崗位的從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目人員的管理。要嚴(yán)格貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)規(guī)定，將承包項(xiàng)目納入本單位的安全管理體系。在作業(yè)前，落實(shí)危險(xiǎn)因素防范措施，充分分析存在的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行評(píng)估，制定可行的方案；作業(yè)中，要安排專(zhuān)人對(duì)作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和有針對(duì)性的演練，確保生產(chǎn)安全。
?。ㄈ?/strong>各鎮(zhèn)、各有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”和隱患排查整治“一線三排”工作機(jī)制的有關(guān)要求，落實(shí)《中共遂溪縣委辦公室遂溪縣人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系的通知》和《遂溪縣黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制工作制度》文件精神，組織開(kāi)展制糖行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治和專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查。重點(diǎn)排查人員培訓(xùn)、承包工程、違規(guī)作業(yè)和規(guī)章制度的落實(shí)情況，是否存在違法分包、轉(zhuǎn)包等行為。要堅(jiān)持公司內(nèi)檢查與外包作業(yè)檢查并重，加強(qiáng)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度檢查力度，不斷完善安全生產(chǎn)管理工作機(jī)制。要加大執(zhí)法檢查力度，認(rèn)真貫徹《安全生產(chǎn)法》，對(duì)明知存在重大事故隱患仍冒險(xiǎn)組織作業(yè)的，拒不執(zhí)行整改指令的，要依法從重打擊，進(jìn)一步提高執(zhí)法檢查震懾力，確保我縣安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。
湛江市金豐糖業(yè)有限公司“3·6”機(jī)械傷害事故調(diào)查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室（代章）
2022年4月25日