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遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故調(diào)查報告

作者:遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室 | 來源:本網(wǎng) | 時間:2023-02-08 點擊數(shù):- 分享到:

  2022年8月24日約10時,遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村一自建樓房在拆除裙樓二層支模作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失90萬元。

  事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》(粵府辦[2015]55號)等法律法規(guī)的規(guī)定,遂溪縣人民政府成立了遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)并開始調(diào)查工作。事故調(diào)查組由縣人民政府辦公室、縣應急管理局、縣總工會、縣公安局、縣人力資源和社會保障局、縣住建局、遂溪供電局和黃略鎮(zhèn)人民政府派員組成,邀請縣檢察院和縣紀委監(jiān)委派人參與事故調(diào)查工作,聘請湛江市有關(guān)專家對事故進行技術(shù)分析和論證。

  事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,以及事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

  一、基本情況

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  事故樓房的業(yè)主代表為潘**,位于遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村下組,鄉(xiāng)道Y559西側(cè)路邊,距離文車小學約500米,土地性質(zhì)為農(nóng)村建筑用地。該自建樓房占地面積約600㎡,主體框架已建9層,前部裙樓2層,總建筑面積3000多㎡,為混凝土框架結(jié)構(gòu),由潘**和兒子及其親屬合資建設,設計圖紙由潘**請民間人員設計,沒有經(jīng)過審核和論證。原計劃以集資方式建設,一樓為商鋪或車庫,二樓出租、商用或自用,三樓以上由集資人自用居住。

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  事故自建樓房于2021年6月開始建設,分二個階段施工,第一階段是主體框架建設,潘**以施工費每平方米200元的單價發(fā)包給梁*,按設計圖紙施工,梁*又以每平方米70元的單價發(fā)包給韓**,實施人工費包干,2022年5月上旬完工,8月17日,主體框架工程已基本完工,人工費全部結(jié)清;第二階段(事發(fā)階段)為女兒墻(含主樓九層屋頂和裙樓二層天臺)澆筑及外墻線條裝飾,無設計圖紙,由潘**雇請韓**招人施工,韓**雇請工人進行墻體砌筑、外墻裝飾及內(nèi)部裝修工程施工。潘**按每人每天350元(大工)或320元(中工)支付人工費,結(jié)算工費交給韓**,韓**再轉(zhuǎn)發(fā)給施工人員。

  建筑施工各方均沒有簽訂任何書面合同,每個階段的施工全部以口頭形式商定。

 ?。ㄈ?/span>裙樓施工情況

  女兒墻的裙樓二層(發(fā)生事故的樓層)施工由潘**自行指定,整個裙樓二層天臺為200多平方,外圍欄高1.2米,三面外墻線條內(nèi)有一條寬10厘米的凹槽裝飾;裝模自5月27日開始,5月29日結(jié)束,參與的工人6至7人,混凝土澆筑及線條裝飾自6月4日開始現(xiàn)場準備,7-10日及12-16日分兩次澆筑完成,參與的人數(shù)5到11人不等,澆筑完成后停工。8月22日開始拆模,8月24日(事發(fā)日)是支模拆除的第三天,原預計當天可以完成全部支模拆除。

 ?。ㄋ模┫嚓P(guān)證件辦理情況

  該自建房至事故發(fā)生時止,未取得《農(nóng)村宅基地使用證》、《建設用地規(guī)劃許可證》、《建設工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》等相關(guān)有效證件。2019年11月28日,由楊**(潘**親屬)提交《遂溪縣黃略鎮(zhèn)用電報表》,辦理了臨時用電申請。

  )事故相關(guān)人員基本情況

  1.潘**。女,45歲,漢族,涉事自建房業(yè)主之一,房屋建筑工程的業(yè)主代表,前期主體框架建筑施工的發(fā)包人,后期女兒墻建筑施工的組織指揮及現(xiàn)場施工管理負責人?!?/p>

  2.支模拆除工人。8月22日—24日,參與拆除作業(yè)的工人是由潘**通過韓**從其施工隊中雇來的。支板拆除沒有固定的工人,8月24日(事發(fā)當天)在現(xiàn)場干活的有:黃**、張**、葉**、莫**和戴**5人。按照每天320元/天的工錢付報酬,沒有簽訂任何合同。

  3.張**(死者)。男,32歲。張**參與了前期主體框架建筑施工、女兒墻裝模和澆筑;8月24日是張**第一次參與拆模工作。施工前,潘**和韓**均口頭交代,只有在潘**在場時才能在二樓天臺靠近高壓線處施工作業(yè)。據(jù)調(diào)查,張**在二樓天臺外側(cè)的腳手架上拆模,未佩戴安全帽,事先已悉知天臺拐角處的靠近高壓線,存在觸電風險,但其存有僥幸心理,繼續(xù)在女兒墻支模處拆模工作,不慎發(fā)生事故。

 ?。┥媸伦越ǚ恐苓呺娏€路情況

  涉事電力線路為10KV黃略線文車支線,沿進村主道西側(cè)架設,為南北走向。事發(fā)點位于供電線62#桿與63#桿之間;自建樓房前部裙樓二層天臺拐角與架空高壓線臨近位置,此線路3根導線為裸鋁絞線,下方為380/220V線路,4根導線為絕緣導線。該高壓線路產(chǎn)權(quán)為遂溪供電局,線路管理單位為黃略鎮(zhèn)供電所。10KV黃略線文車支線建設于80年代,使用12米桿架設70平方全裸導線(電力線路初始架設時,事故地是空置地,系電力線路架設在前,自建樓房建設在后)。

 ?。ㄆ撸┦掳l(fā)點與10KV裸露導線相關(guān)距離

  經(jīng)測量,二樓天臺女兒墻直角外墻與10KV裸露導線水平距離約0.46米,腳手架寬度約為0.56米,10KV裸露導線穿越腳手架,作業(yè)面拐角處正上方與一根裸露10KV導線下方的距離約1.64米。 

  ()部門監(jiān)管情況

  1.黃略鎮(zhèn)人民政府。2021年10月3日,涉事自建樓房開始建設后,黃略鎮(zhèn)規(guī)劃建設辦公室到該建筑工地進行檢查,涉事樓房已經(jīng)打好地基,開始建設第一層,檢查人員僅僅以口頭方式要求事故自建樓房業(yè)主補辦相關(guān)報建手續(xù),當時沒有依法責令停止施工;2022年3月,黃略鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法辦到該建筑工地開展日常執(zhí)法巡查時,發(fā)現(xiàn)房屋建設面積過大,責令進行整改(按規(guī)定一戶占地面積不超過120㎡,涉事房屋建設占地面積約600㎡),但事故自建樓房業(yè)主沒有按要求進行整改,該辦也未跟蹤落實。同年8月11日,黃略鎮(zhèn)規(guī)劃建設辦公室和綜合行政執(zhí)法辦收到黃略鎮(zhèn)供電所送來的《廣東電網(wǎng)公司湛江遂溪供電局電力設施安全隱患通知書》(編號:2022-08-001),再次到達施工現(xiàn)場,口頭要求事故自建樓房業(yè)主和施工管理人員做好相關(guān)安全措施,沒有下達相關(guān)整改文書。

  今年以來黃略鎮(zhèn)政府每月至少召開一次建筑施工工作會議,每月至少組織一次施工工地安全巡查,但對涉事自建樓房安全隱患排查不到位,不及時消除建筑物與高壓線安全距離不足等問題,對業(yè)主擅自違法建設和冒險施工作業(yè)行為,執(zhí)法不嚴、查處不徹底。

  2.黃略鎮(zhèn)供電所。今年7月23日,黃略鎮(zhèn)供電所安全業(yè)務員葉**巡視線路中發(fā)現(xiàn)涉事自建樓房與高壓線安全距離不足隱患后,向供電所所長李**匯報,并告知業(yè)主其行為已構(gòu)成在電力設施保護區(qū)內(nèi)修建可能危及電力設施安全的建筑物,可能危及業(yè)主方或施工方人身財產(chǎn)安全及電網(wǎng)安全,多次要求業(yè)主停止違法樓房建設;2022年7月23日葉**再次到現(xiàn)場巡查,發(fā)現(xiàn)問題還沒有整改,在8月11日下達《廣東電網(wǎng)公司湛江遂溪供電局電力設施安全隱患通知書》(編號:2022-08-001),因黃略鎮(zhèn)供電所沒有行政管理和執(zhí)法職責,將此通知書移送黃略鎮(zhèn)政府規(guī)劃建設辦,并要求依法處理。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況

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  8月24日早上7時許,黃**、張**、葉**、莫**、戴**五人到達自建樓房后自行分工,黃**負責一樓升降機操作和模板搬運,葉**、莫**、 戴**三人負責九樓支模拆除和搬運,張**(未佩戴安全帽和其它防護裝置)負責二層天臺部位的支模拆除。8時許,潘**到達作業(yè)現(xiàn)場,查看工人施工情況。10時許,張**站在二樓天臺東向拐角外側(cè)的腳手架上進行女兒墻支模拆除作業(yè)時,頭部不慎碰觸高壓線(帶電的10KV裸露導線),導致觸電并倒在腳手架上。

  (二)事故救援及報告情況

  事故發(fā)生后,正在一樓操作升降機的黃**聽到樓上“啪”的響聲后,便順聲往樓上望去,看到一只腳掛在腳手架上,意識到張**觸電了,于是馬上跑上二樓,發(fā)現(xiàn)張**趴在二樓東北角天臺前的腳手架上,處于昏迷狀態(tài)。為防止張**跌落,黃**伸手扶住張**腰部,同時大聲呼救。葉**、莫**、戴**三人聽到黃**的呼救聲后下到二樓,四人合力將張**從腳手架上抬到二樓平臺;業(yè)主潘**聽到聲響后上到二樓,見此情景,立即撥打“120”急救電話,未撥通。黃**和工友一起又將張**抬到一樓,潘**駕駛私家車,在莫**、戴**的陪護下,將張**送到湛江中心人民醫(yī)院進行搶救。10時40分,張**搶救無效死亡。在此期間,黃**打電話告訴韓**,并告知死者家屬。

  11時05分,潘**撥打“110”報警電話,黃略南亭派出所接警后立即出警,同時向黃略鎮(zhèn)政府和鎮(zhèn)供電所報告。17時53分,張**家屬向縣應急管理局報告。接到事故報告后,縣公安局、縣應急管理局、縣住建局、黃略鎮(zhèn)政府、黃略鎮(zhèn)供電所等單位先后到達事故現(xiàn)場,迅速組織人員開展應急處置和現(xiàn)場初步勘查工作。

  (三)善后處置情況    

  事故發(fā)生后,涉事各方多次進行協(xié)商,2022年9月29日,在黃略鎮(zhèn)司法所的調(diào)解下,潘**與死者家屬達成賠償協(xié)議,一次性賠償90萬元,并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。2022年10月6日,張**尸體在遂溪殯儀館火化,死者家屬情緒穩(wěn)定,事故得到妥善處理。

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  事故發(fā)生后,遂溪縣相關(guān)職能部門及黃略鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應急處置。經(jīng)評估,事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效,沒有造成次生事故,也沒有造成社會負面影響。

  三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

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  該事故造成1人死亡。死者張**,男,32歲,湛江市坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)張村人,已婚,育有一男一女。

 ?。?/strong>)直接經(jīng)濟損失情況

  事故造成直接經(jīng)濟損失約90萬。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  1.張**安全意識淡薄,明知10KV黃略線文車支線的高壓電線穿越腳手架上方,存在觸電風險,在沒有佩戴防護用品和未采取安全防護措施的情況下,站在二樓天臺女兒墻外圍腳手架上靠近高壓電線的地方進行支模拆除作業(yè),不慎頭部碰觸10KV高壓裸露鋁線,導致其觸電身亡。

  2.作業(yè)環(huán)境存在明顯的觸電風險,即二樓天臺女兒墻東向直角外墻與10KV高壓線水平距離僅0.46米,不符合《電力設施保護條例實施細則》的規(guī)定;并且違章在10KV裸露高壓導線正下方距離1.64米處的腳手架上進行支模拆除作業(yè),是事故發(fā)生的直接原因。

  (二)間接原因

  1.潘**未經(jīng)許可,違法建設;其安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實;在施工過程中違反電力法律、電力設施保護法規(guī)及規(guī)章相關(guān)規(guī)定,在電力線路保護區(qū)域內(nèi)進行建筑施工;作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂,隱患排查治理不力;未嚴格落實黃略鎮(zhèn)政府和供電部門發(fā)出的隱患整改指令,及時消除高壓線觸電的安全隱患,未對實施建筑支模拆除作業(yè)人員進行安全培訓和安全技術(shù)交底,未安排專人對建筑支模拆除的施工現(xiàn)場進行監(jiān)理,對施工人員在二樓天臺女兒墻東向直角外墻與10KV高壓線水平距離僅0.46米處作業(yè)時不及時制止和采取防護措施;

  2.張**未經(jīng)安全教育培訓和安全施工技術(shù)交底上崗作業(yè),在沒有制定安全施工方案,沒有現(xiàn)場監(jiān)理和自身沒有任何防護措施的情況下,明知施工作業(yè)場所存在安全風險,輕信可以避免事故,違章進行支模拆除作業(yè);

  3.黃略鎮(zhèn)人民政府履行職責不到位。潘**在建筑施工期間,鎮(zhèn)檢查人員巡查到其違法行為,雖然口頭責令其停止建設,但對其擅自違建和冒險施工失察,查處不徹底,安全隱患排查不到位,不及時發(fā)現(xiàn)和消除建筑物與高壓線安全距離不足的安全隱患,對潘**不執(zhí)行安全隱患整改指令情況和擅自違建行為查處不及時,執(zhí)法不力,對張**(死者)違章作業(yè)不及時發(fā)現(xiàn)和制止。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)調(diào)查認定,遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。  

  五、事故主要教訓

 ?。ㄒ唬┌踩逃嘤柸笔В陨戆踩庾R淡薄。施工人員在未經(jīng)專業(yè)安全教育培訓的前提下上崗作業(yè),安全意識薄弱,明知施工作業(yè)存在觸電安全風險,沒有設置安全防護裝置,不佩戴安全防護用品,違規(guī)作業(yè),自身安全意識極其缺乏。     

 ?。ǘ?/strong>相關(guān)方安全生產(chǎn)主體責任不落實,輕安全重施工。

  建筑施工的建設方和施工方安全生產(chǎn)主體責任意識較為淡薄,安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實,未制定規(guī)章制度和操作規(guī)程,現(xiàn)場安全管理不到位,沒有建立健全隱患排查治理制度,對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式,施工人員在安全生產(chǎn)知識缺乏和安全風險辨識能力低下、安全意識薄弱的情況下進行模板拆除作業(yè),最終導致事故的發(fā)生。

 ?。ㄈ?/strong>部門安全監(jiān)管不到位。屬地政府主管部門對該建

  筑施工的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理不到位,對擅自違建和冒險作業(yè)行為管理不力,隱患排查不全面不到位,未及時督促業(yè)主方消除事故隱患。

  六、事故防范和整改措施建議

  遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故的發(fā)生,充分暴露出建筑施工領域安全生產(chǎn)工作仍然存在建筑各方安全生產(chǎn)主體責任落實不到位和部門安全監(jiān)管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓,舉一反三,進一步強化建筑施工安全管理,防止類似事故再次發(fā)生,提出如下措施建議:

 ?。ㄒ唬┡?*要全面落實建筑施工單位安全生產(chǎn)主體責任,加強對施工人員安全生產(chǎn)知識教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,要及時制定各種規(guī)章制度和操作規(guī)程,開展安全隱患排查治理,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患;要認真落實建設審批許可制度,堅決制止未經(jīng)審批擅自違法建設,對未報先建違法行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即責令停工整頓,并處以罰款。施工時要安排人員現(xiàn)場管理,督促從業(yè)人員遵守管理規(guī)定和操作規(guī)程,落實各項安全防護措施,特別是危險作業(yè),要嚴格遵守《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》的相關(guān)規(guī)定,認真檢查施工人員佩戴安全防護裝置,加強作業(yè)人員管理。  

 ?。ǘ┙ㄔO施工主管部門要認真貫徹落實上級領導的指示精神,按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總體要求,加強對建設施工現(xiàn)場巡查,對在建工程嚴格執(zhí)法,必要時聯(lián)合多部門執(zhí)法,特別是違法建設,一定要打擊,沒有防護措施的危險作業(yè),一定要從嚴、從快、從重處理;要定期聘請相關(guān)專家認真排查事故隱患,開展縣建筑行業(yè)打非治違和施工現(xiàn)場的安全專項整治;并與各鎮(zhèn)、各職能部門建立打擊取締非法建設的長效機制,一旦發(fā)現(xiàn)違法行為,立即打擊取締,還要與公安等部門聯(lián)合,嚴厲查處無證施工人員,加大對在建工程日常執(zhí)法檢查力度,確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

 ?。ㄈ┕╇姴块T要認真負責農(nóng)村用電安全管理,貫徹執(zhí)行《電力安全管理條例》,加大居民安全住房與高壓電線路的安全距離排查(保護區(qū)),組織開展高壓線下和水平安全距離建筑隱患排查整治專項行動,宣傳高壓線路安全知識,聯(lián)合相關(guān)部門打擊高壓線路非法違法建設行為。

 ?。ㄋ模┣袑嵓訌娊ㄔO工程安全監(jiān)管工作。一是相關(guān)主管部門要按照縣委縣政府對建筑行業(yè)安全管理的部署,認真開展建筑施工領域大檢查活動,做到“全面檢查、嚴格執(zhí)法、徹底整治”。二是嚴厲打擊各類非法違法行為,嚴厲打擊安全生產(chǎn)非法違法行為,進一步夯實建筑施工安全生產(chǎn)基礎;重點打擊違法建設、違規(guī)操作、無資質(zhì)施工、監(jiān)理人員無監(jiān)理證書、作業(yè)無安全防護措施等行為,對于存在嚴重違法違規(guī)行為并導致發(fā)生安全事故的,要嚴格按照有關(guān)規(guī)定處理,確保建筑行業(yè)安全生產(chǎn)。

       遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電

    傷亡事故調(diào)查組

  遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室(代章)

  2022年12月28日