2023年2月15日17時08分，遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村發(fā)生一起農(nóng)村自建房高處墜落事故，造成一人受重傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規(guī)的規(guī)定，遂溪縣人民政府成立了遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村“2?15”高處墜落傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）并開始調(diào)查工作。事故調(diào)查組由縣人民政府辦公室、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣住建局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局和烏塘鎮(zhèn)人民政府派員組成，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員列席事故調(diào)查組會議，并請縣紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)事故性質(zhì),適時成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對事故進(jìn)行調(diào)查，同時聘請湛江市有關(guān)專家對事故進(jìn)行技術(shù)分析和論證。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實(shí)、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故自建房基本情況

　　事故地點(diǎn)位于遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村村西一村民自建房內(nèi)，屬該村村民唐**所有為遷址新建房，建筑土地性質(zhì)為農(nóng)村建設(shè)用地，符合村委會規(guī)劃和“一戶一宅”原則。該自住房占地面積約120平方米，建筑層數(shù)為2層，總建筑面積240平方米，擬建筑高度7.6米，為混凝土澆筑混合結(jié)構(gòu)，沒有設(shè)計圖紙。事發(fā)時該房已建好第一層，正在第二層進(jìn)行墻體砌筑及飄臺搗漿工作。房屋外面沒有搭建腳手架，沒有設(shè)置安全防護(hù)網(wǎng)，作業(yè)平臺邊沿沒有設(shè)置防護(hù)欄。

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　　2022年12月11日，屋主唐**的丈夫陳**以205元每平方米的價格承包給張**（包工頭）進(jìn)行建筑施工，按施工進(jìn)度支付施工費(fèi)；雙方約定由屋主負(fù)責(zé)提供建筑材料（如水泥、鋼筋等），張**負(fù)責(zé)提供建筑工具（如模板、鏟、斗車和泵機(jī)）及召集建筑施工人員，費(fèi)用分擔(dān)：張**從承包費(fèi)205元/平方米中分走20元建筑工具費(fèi)，余下的分配給其余工人。

　　建筑施工各方均沒有簽訂任何書面合同，每個階段的施工均以口頭形式約定。  

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　　建筑施工隊負(fù)責(zé)人（工頭）是張**，施工人員沒有固定，每次施工都是根據(jù)工程需要臨時雇用鄰近村的村民，沒有經(jīng)過任何安全培訓(xùn)，也沒有任何施工資質(zhì)。2022年12月11日開始施工，2023年1月13日完成第一層樓主體的建設(shè)，陳**和張**總共結(jié)算了35000元工程款，張**也隨之與工人們結(jié)清工程款；2023年2月8日—2023年2月15日（事發(fā)當(dāng)天），建筑施工隊第二次施工，主要是完成二樓樓面的墻體砌磚以及窗戶飄窗的建設(shè)，直至事故發(fā)生。

　　（四）涉事墻體情況

　　涉事墻體位于二樓大廳后面，長3.86米,高2.5米,寬0.2米，倒塌之前該墻體已建設(shè)了兩扇規(guī)格大小一樣的窗戶（長1.77，高1.2米），兩扇窗戶均建設(shè)好飄臺和窗蓋。墻體內(nèi)側(cè)搭設(shè)著一個簡易腳手架，上面架著二塊模板，用于墻體砌磚和窗蓋澆筑，墻體外側(cè)未搭設(shè)腳手架。

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)證件辦理情況

　　2022年5月18日，屋主唐**遞交的《農(nóng)村宅基地和住宅建設(shè)(規(guī)劃許可)申請表》和《農(nóng)村宅基地使用承諾書》經(jīng)浩發(fā)村委會審核、烏塘鎮(zhèn)政府審批通過，下發(fā)《農(nóng)村宅基地和建房(規(guī)劃許可)審批表》；5月20日唐**取得烏塘鎮(zhèn)政府頒發(fā)的《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》和《農(nóng)村宅基地批準(zhǔn)書》。

　?。┦鹿氏嚓P(guān)人員基本情況  

　　1.陳**、唐**夫婦：自建房項目發(fā)包方（建設(shè)方）。唐**，女，62歲，漢族，遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村人；陳**，男，64歲，漢族，遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村人，建設(shè)方負(fù)責(zé)提供建筑材料。

　　2.張**：自建房施工承包方（包工頭）。男，59歲，漢族，遂溪縣楊柑鎮(zhèn)大屋村人，沒有任何施工資質(zhì)，其負(fù)責(zé)提供建筑工具及召集施工作業(yè)人員。參與自建房建設(shè)的工人都是由承包方張**臨時雇傭的。

　　3.梁*：死者。男，63歲，漢族，遂溪縣烏塘鎮(zhèn)白水塘村人，是張**承建房屋臨時雇傭的工人。經(jīng)調(diào)查，其沒有經(jīng)過建筑施工安全教育培訓(xùn)（平時施工前，只是接受張**口頭安全提醒），不具備施工資質(zhì)。

　?。ㄆ撸┈F(xiàn)場勘察情況及分析

　　1.該在建自住房未經(jīng)設(shè)計，沒有設(shè)計圖紙，從現(xiàn)場勘察為混凝土澆筑框架結(jié)構(gòu)。

　　2.飄臺模板坍塌及墻體倒塌后的情況，腳手架與二層樓面的高度為1.5米，腳手架與地面的高度為5.4米，當(dāng)事人落地點(diǎn)位于墻體外3.5米位置。

　　3.事發(fā)時正在進(jìn)行石漿搗筑作業(yè)，坍塌的飄臺混凝土漿料尚未凝固成形。

　　4.施工順序為先砌磚墻，再澆筑鋼筋混凝土柱和梁，現(xiàn)澆上部飄臺模板采用3根木樁支撐，單副墻體及附屬窗戶飄臺采用單根木樁支撐底部飄臺。

　　5.施工用的腳手架未獨(dú)立架設(shè)，腳手架兩端及一側(cè)搭在在建磚墻上，另一側(cè)立單根木撐。

　　6.失穩(wěn)松脫的木桿支撐。

　　結(jié)合現(xiàn)場勘察情況，專家組分析推斷的事故發(fā)生經(jīng)過：當(dāng)事人爬上1.5米高的施工腳手架，站在上面進(jìn)行料漿搗筑，底部飄臺的單根支撐木樁失穩(wěn)松脫，失去支撐的飄臺瞬間坍塌，并牽連整幅磚墻及上部窗檐模板坍塌，搭在磚墻上的腳手架一側(cè)失去支撐向外傾斜，站在腳手架上的當(dāng)事人身體失去平衡從腳手架上墜落倒地。

　?。ò耍┎块T監(jiān)管情況   

　　1.烏塘鎮(zhèn)人民政府。2022年5月20日，烏塘鎮(zhèn)按照規(guī)定依法給涉事屋主頒發(fā)了《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》和《農(nóng)村宅基地批準(zhǔn)書》。涉事屋主于2022年12月開始施工，施工期間，烏塘鎮(zhèn)政府對農(nóng)村自建房安全監(jiān)管機(jī)制不健全，開展日常巡查和執(zhí)法檢查不到位，對于張**違法施工行為沒能及時發(fā)現(xiàn)、查處并及時采取措施消除隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　2.浩發(fā)村委會。2022年12月至事故發(fā)生時，浩發(fā)村委會未按規(guī)定每周向鎮(zhèn)政府報送本村委會的《土地使用排查表》；2022年1月13日，浩發(fā)村委會在涉事房屋開工建設(shè)期間進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)涉事房屋未搭設(shè)腳手架的安全隱患，只是口頭要求房屋建設(shè)方及時進(jìn)行隱患整改，但礙于情面，排查不徹底，未及時將涉事房屋開工建設(shè)日期，建設(shè)動態(tài)以及存在的隱患問題等相關(guān)信息上報。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過 

　　2月15日上午，張**與工人對涉事墻體兩個窗戶上面的飄臺以及其他窗戶上面的飄臺進(jìn)行模板安裝。14時左右開始，由張**本人親自給涉事墻體上二個飄臺倒石漿（期間死者梁*一直在一樓負(fù)責(zé)攪拌水泥漿，其在其他工人的配合下在一樓前門地面將建筑材料通過升降機(jī)運(yùn)送到二樓）。16時左右，張**和其他工人均到二樓房間里改動增高腳手架或樓梯處修補(bǔ)模板。大約17時零幾分，正在二樓其他位置處改動腳手架的張**突然聽到一陣巨大的響聲，便趕緊跑去查看，發(fā)現(xiàn)二樓大廳后面的那幅墻整體向外倒塌，梁*隨倒塌的墻體跌落至距一樓墻邊緣線約3.5米的位置處，臥倒在地面上。

　　(二)事故救援及報告情況

　　事故發(fā)生后，包工頭張**從二樓趕到現(xiàn)場，將梁*抱起，并用腳支撐著他的腰部，用手掐著他的人中。隨后趕來的其他人也參與施救。17時12分，屋主唐**兒子陳**撥打120求救，張**打電話告知梁*家屬。約十五分鐘之后，烏塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，眾人合力將傷者梁*抬上救護(hù)車，18時25分送達(dá)湛江中心人民醫(yī)院救治。搶救期間，梁*家屬也在醫(yī)院等待。19時20分，梁*搶救無效死亡。20時23分，梁*的兒子梁**撥打“110”報警電話，烏塘派出所接警后立即出警并向烏塘鎮(zhèn)政府報告，烏塘鎮(zhèn)政府向縣應(yīng)急管理局報告。接到事故報告后，縣公安局、烏塘鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急管理局、縣住建局等單位先后到達(dá)事故現(xiàn)場，迅速組織人員開展應(yīng)急處置和現(xiàn)場初步勘查工作。

　　（三）善后處置情況

　　事故發(fā)生后，涉事各方多次進(jìn)行協(xié)商，2023年2月24日，在烏塘鎮(zhèn)司法所的調(diào)解下，張**、唐**與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償32萬元（其中張**賠償25萬元，唐**賠償7萬元），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。2023年2月25日，梁*尸體在湛江市殯葬管理所火化，死者家屬情緒穩(wěn)定，事故得到妥善處理。

　?。ㄋ模┦鹿蕬?yīng)急處置評估

　　事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門及烏塘鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應(yīng)急處置。經(jīng)評估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負(fù)面影響。

　　三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）事故造成人員傷亡情況

　　該事故造成1人死亡。死者梁*，男，63歲，廣東省遂溪縣烏塘鎮(zhèn)白水塘村人，已婚，育有一男三女。

　　（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況 

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約32萬元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）事故直接原因  

　　1.涉事房屋建筑施工未搭設(shè)飄窗搗筑的作業(yè)平臺，利用砌墻的簡易腳手排架進(jìn)行飄窗搗筑作業(yè)；高3米的磚墻沒有支撐防護(hù)；飄窗澆筑模板用單根木桿支撐，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，導(dǎo)致飄窗坍塌進(jìn)而牽連磚墻倒塌。

　　2.工人梁*安全意識淡薄，沒有采取基本的高處作業(yè)安全防護(hù)措施，腳踩在離地面5.4米的腳手架上進(jìn)行料漿搗筑，當(dāng)墻體倒塌時搭在磚墻上的腳手架一側(cè)也隨之傾斜，梁*身體失去平衡跟隨墜落倒地死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因    

　　1.房屋建筑施工承包方（包工頭）未取得農(nóng)村建筑工匠資質(zhì)，違法承攬施工項目并組織不具備相應(yīng)資質(zhì)人員施工建設(shè)；其安全意識淡薄，未落實(shí)模板支架、腳手架、高處作業(yè)和勞動保護(hù)方面的建筑施工基本規(guī)范和安全措施，未在臨邊墻體等危險部位周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和采取必要的安全防護(hù)措施，是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　2.房屋建設(shè)方（屋主）安全意識薄弱，施工時不上報，未能選擇具備建筑施工資質(zhì)的單位施工，安全投入不足，風(fēng)險分析不全面不及時，未能及時發(fā)現(xiàn)施工中存在的安全隱患并及時糾正或制止承包方的不安全作業(yè)行為。

　　3.梁*安全意識淡薄，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和安全施工技術(shù)交底上崗作業(yè)，在沒有制定安全施工方案，沒有現(xiàn)場監(jiān)理和自身沒有任何防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)行搗筑漿料作業(yè)；

　　4.遂溪縣烏塘鎮(zhèn)人民政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，日常巡視巡查不及時，未能發(fā)現(xiàn)涉事房屋擅自開工建設(shè)，并及時組織對涉事房屋建設(shè)質(zhì)量和安全監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)、糾正或制止承包方的不安全作業(yè)行為。

　　5.浩發(fā)村委會履職不到位，在巡查中發(fā)現(xiàn)房屋沒有搭設(shè)腳手架的問題后，只是口頭提醒屋主，沒有按照工作要求將涉事房屋的建設(shè)情況報告鎮(zhèn)政府，也沒有將唐**擅自開工建設(shè)和施工方?jīng)]有搭設(shè)腳手架的問題及時上報烏塘鎮(zhèn)政府，未采取有效防范措施進(jìn)行消除安全隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村“2·15”高處墜落傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故主要教訓(xùn) 

　?。ㄒ唬┌踩逃嘤?xùn)缺失，自身安全意識淡薄。施工人員在未經(jīng)專業(yè)安全教育培訓(xùn)的前提下上崗作業(yè)，安全意識薄弱，沒有設(shè)置安全防護(hù)裝置，不佩戴安全防護(hù)用品，違規(guī)作業(yè)，自身安全意識極其缺乏。     

　?。ǘ┫嚓P(guān)方安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，輕安全重施工。

　　建筑施工的建設(shè)方和施工方安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識較為淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，未制定規(guī)章制度和操作規(guī)程，現(xiàn)場安全管理不到位，沒有建立健全隱患排查治理制度，對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，施工人員在安全生產(chǎn)知識缺乏和安全風(fēng)險辨識能力低下、安全意識薄弱的情況下進(jìn)行搗石漿作業(yè)，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┎块T安全監(jiān)管不到位。屬地政府主管部門對該建筑施工的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理不到位，對擅自開工建設(shè)和不安全作業(yè)行為管理不力，隱患排查不全面不到位，未及時督促業(yè)主方消除事故隱患。

　　   六、事故防范和整改措施建議

　　遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村“2·15”高處墜落傷亡事故的發(fā)生，充分暴露出建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作仍然存在建筑各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位和部門安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位的問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：

　?。ㄒ唬?*要全面落實(shí)建筑施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要及時制定各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，開展安全隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患；不得使用不符合工程安全要求的建筑構(gòu)配件和設(shè)備，應(yīng)當(dāng)按圖施工；加強(qiáng)對施工人員安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，施工時要安排人員現(xiàn)場管理，督促從業(yè)人員遵守管理規(guī)定和操作規(guī)程，落實(shí)各項安全防護(hù)措施，特別是高處作業(yè)或危險作業(yè)，認(rèn)真檢查施工人員佩戴安全防護(hù)裝置，加強(qiáng)作業(yè)人員管理。

　?。ǘ└麈?zhèn)要認(rèn)真貫徹落實(shí)上級領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總體要求，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)農(nóng)村宅基地和住宅建設(shè)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立健全動態(tài)巡查制度，強(qiáng)化組織實(shí)施對農(nóng)戶住宅建設(shè)的質(zhì)量和安全監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)、處置農(nóng)村村民未報批擅自施工以及未落實(shí)安全防護(hù)措施的行為，加大對農(nóng)村在建自建房日常執(zhí)法檢查力度，對在建自建房嚴(yán)格執(zhí)法，必要時聯(lián)合多部門執(zhí)法，特別是違法建設(shè)，一定要打擊，沒有防護(hù)措施的危險作業(yè)，一定要從嚴(yán)、從快、從重處理；要定期聘請相關(guān)專家認(rèn)真排查事故隱患，開展建筑行業(yè)打非治違和施工現(xiàn)場的安全專項整治，確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。

　?。ㄈ┣袑?shí)加強(qiáng)建設(shè)工程安全監(jiān)管工作。建立健全“縣級主導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)主責(zé)、村級主體”的工作機(jī)制，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)農(nóng)村宅基地和住宅建設(shè)管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村級組織依法履行職責(zé)。一是農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門應(yīng)當(dāng)充實(shí)力量，健全機(jī)構(gòu)機(jī)制，切實(shí)負(fù)起農(nóng)村宅基地審批工作，嚴(yán)格遵照“一戶一宅”原則，杜絕農(nóng)村宅基地違法用地行為；二是規(guī)劃建設(shè)部門和執(zhí)法部門要認(rèn)真開展建筑施工領(lǐng)域大檢查活動，做到“全面檢查、嚴(yán)格執(zhí)法、徹底整治”。嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為，嚴(yán)厲打擊建筑施工安全生產(chǎn)非法違法行為，進(jìn)一步夯實(shí)建筑施工安全生產(chǎn)基礎(chǔ)；重點(diǎn)打擊違法建設(shè)、違規(guī)操作、無資質(zhì)施工、監(jiān)理人員無監(jiān)理證書、作業(yè)無安全防護(hù)措施等行為，對于存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為并導(dǎo)致發(fā)生安全事故的，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理，確保建筑行業(yè)安全生產(chǎn)。

　　      遂溪縣烏塘鎮(zhèn)浩發(fā)村“2·15”

　　       高處墜落傷亡事故調(diào)查組

　　 遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室（代章）

　　             2023年5月4日