1月29日約15時33分，湯**施工隊的一名臨工在遂溪縣動土小學內的露天物資倉庫電桿堆上用鐵棍撬動電桿作業(yè)時，發(fā)生一起其它傷害事故，造成1人胸口和腹部受重傷，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失105萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，遂溪縣人民政府成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局和北坡鎮(zhèn)人民政府等單位人員組成“遂溪縣動土小學‘1·29’其它傷害事故調查組”(以下簡稱調查組),邀請縣檢察院和縣紀委監(jiān)委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監(jiān)委根據(jù)事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監(jiān)管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。
調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故相關基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P單位基本情況
1.湯**施工隊情況(以下簡稱“施工隊”）
施工隊無任何施工許可資質，其主要負責人是湯**，廣東省云浮市人,于2022年下半年組成,以個人獨資形式從各地招聘臨工，開始從事挖電纜溝、砌電纜井、換配電箱、為農(nóng)業(yè)種植戶和蝦塘養(yǎng)殖戶安裝電桿以及拉低壓線等電力物資配套工程項目，由湯**全面負責施工現(xiàn)場的各項管理工作，隊員均為其根據(jù)承攬業(yè)務量的大小臨時招聘,事發(fā)時有23名員工。
2.涉事工程項目
經(jīng)查，事故涉及的項目是湯**個人承接的，主要是為北坡鎮(zhèn)和周圍鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)種植戶和蝦塘養(yǎng)殖戶安裝電桿以及拉低壓線的零散工程，由湯**與客戶口頭協(xié)議好電桿安裝價格等事宜即安排施工隊進行施工，未與客戶簽訂施工合同。涉事的電桿堆頭是這些零散工程項目所用到的物資。事故發(fā)生前施工隊準備前往楊柑鎮(zhèn)一果園安裝電桿。
3.動土小學物資堆場相關情況
事發(fā)場所為遂溪縣動土小學，處在北坡鎮(zhèn)動土村東側、545省道旁，占地面積大約10畝；上個世紀80年代辦學，2018年由于生源少撤并，當年該校全部學生統(tǒng)一安排到北坡鎮(zhèn)茅塘小學對應班級，動土小學的資產(chǎn)保持現(xiàn)狀，由茅塘小學代為管理，至事故發(fā)生時止，動土小學為閑置學校。
2023年5月，湯**與動土村長口頭協(xié)議，借用動土小學的場地作為物資倉庫，堆放電桿、電線、電箱等物資，為動土村繳交本村公共水電費，并約定當教育部門或者其他政府部門需要使用動土小學時，必須在一個星期之內將其所存放的電力物資全部撤走；同時委托動土村村長聘請人員清理學校內雜草、修補校舍門窗、清理衛(wèi)生等。2023年8月17日，湯**通過微信向動土村村長轉賬2.2萬元（其中1.8萬元作為繳納動土村水電費的費用，0.4萬元用于支付安裝窗戶費用）。2023年11月，湯**從廣西廠家購進一批電桿存放在動土小學西側的空地上，
4.涉事電桿堆場和電桿情況
?。?）涉事電桿堆場。電桿堆場位于動土小學中間主干道的西側，散亂地堆放著型號規(guī)格不同的電桿（分別有φ150mm、φ190mm、φ230mm以及φ180mm四種規(guī)格）?，F(xiàn)場電桿大約有350根（湯**施工隊因承攬到為番薯、火龍果種植戶和蝦塘養(yǎng)殖戶安裝電桿和拉電線等工程，購進一批物資存放在動土小學倉庫內備用。事故發(fā)生后，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)電桿堆放高度達210cm（桿梢中心高度），堆放層數(shù)為9層，層與層之間未用支墊物隔開。（詳見圖7、8）,電桿堆垛周圍未設置任何安全警示標志，未制定電桿堆放安全操作規(guī)程。
（2）涉事電桿。事發(fā)電桿全名:預應力錐形桿，長度:10米，重量:1000斤,底座直徑:320mm，頂端直徑(梢徑）:180mm，規(guī)格型號:GB/T4623,生產(chǎn)日期:2023年12月9日。
5.事故有關人員基本情況
?。?）湯**（施工隊主要負責人），男，漢族，34歲，廣東省云浮市云城區(qū)南盛鎮(zhèn)七洞村委大江腳村人。主要從事挖電纜溝、砌電纜井、換配電箱、幫農(nóng)業(yè)種植戶和蝦塘養(yǎng)殖戶安裝電桿以及拉低壓線等電力物資配套工程項目。
（2）吳**（死者），男，漢族，61歲，廣東省陽春市八甲鎮(zhèn)人，小學文化，已婚，育有三個子女，子女均已成年。2023年11月被湯**施工隊聘用，沒有簽訂任何勞務協(xié)議或合同，為其購買人身意外保險，每月給其支付工資，負責動土小學倉庫電力物資出入登記，同時保證物資不被無關人員竊取，不負責物資的裝車、卸車和整理。在其正式上崗前，未進行過安全教育培訓。
?。?）現(xiàn)場人員（施工隊從業(yè)人員）。吳**（施工現(xiàn)場和倉庫管理人員），楊**（一般施工人員），黎**(動土小學內煮飯人員）。
6.現(xiàn)場勘察情況
根據(jù)事故調查組和專家組現(xiàn)場勘察，現(xiàn)場情況如下：
?。?）事故地點。
事故地點位于遂溪縣北坡鎮(zhèn)545省道西北側露天物資倉庫（原動土小學操場），北側為配電箱堆垛，南側是一條土路通入倉庫內，東側有一條水泥路通向大門。
?。?）事故現(xiàn)場情況。
事故現(xiàn)場位于露天倉庫內電桿堆場，通過調取監(jiān)控得知，事發(fā)前隨車吊剛將電桿裝車完畢，堆場管理員吳**對電桿堆進行整理的過程。
7.湯**施工隊安全管理情況
湯**是施工隊主要負責人，全面負責施工隊的工作。湯**安排吳**作為施工現(xiàn)場和動土小學倉庫物資的安全管理人員。施工隊未取得《承裝(修、試)電力設施許可證》從事承裝電力設施業(yè)務，現(xiàn)場管理混亂，施工隊未建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和電桿堆放安全操作規(guī)程;未進行電桿裝車、堆垛作業(yè)安全風險辨識和風險管控工作。動土小學倉庫電桿吊裝作業(yè)現(xiàn)場沒有安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，以至于堆場堆放的電桿達9層且未采取防滾動滑落措施，且對吳**未經(jīng)許可擅自爬上電桿堆撬動電桿行為不及時發(fā)現(xiàn)和制止。
8.部門與學校監(jiān)管情況
?。?）動土村委會。動土村委會位于動土小學西南側，緊鄰物資倉庫。知悉動土村與施工隊存放電力物資的相關情況，也多次組織干部到倉庫開展檢查，因專業(yè)監(jiān)管技術力量薄弱，未能發(fā)現(xiàn)物資堆放不符合規(guī)范等安全隱患。施工隊在吊運電桿作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)和制止吳**擅自爬上電桿堆撬動電桿的違章冒險作業(yè)行為。
?。?）北坡鎮(zhèn)人民政府。2023年下半年以來，北坡鎮(zhèn)人民政府在不同時段多次召開綜合安全生產(chǎn)會議，強調不同行業(yè)領域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，并開展執(zhí)法檢查。2024年1月6日，鎮(zhèn)政府相關領導帶隊在施工隊的倉庫開展檢查，發(fā)現(xiàn)物資堆放存在安全隱患，作出《現(xiàn)場檢查記錄》，下達《責令整改指令書》（北坡）安監(jiān)責改[2024]3號，責令倉庫負責人限期整改。但在復查時未能做到整改閉環(huán)，開展堆場安全檢查巡查工作頻次較少，對動土小學堆場動態(tài)安全隱患不完全掌握，安全監(jiān)管不到位。
?。?）相關學校。根據(jù)《遂溪縣教育局印發(fā)關于將茅塘初級中學改辦為茅塘小學的實施方案的通知》（遂教字﹝2018﹞65號）的要求，動土小學撤并到茅塘小學后，學校資產(chǎn)處于閑置狀態(tài)，由茅塘小學代為管理，并安排專人進行看護，防止資產(chǎn)損毀或流失，動土小學原有資產(chǎn)由茅塘小學負責辦理《不動產(chǎn)權證書》。因動土村村民不同意教育部門有關動土小學的辦證工作，直到事發(fā)時動土小學未辦理《不動產(chǎn)權證書》。
2023年7月，動土村村長詹**向北坡鎮(zhèn)茅塘小學校長袁*報告動土村借用動土小學給湯**施工隊暫時存放物資事宜，茅塘小學作為直接管理閑置動土小學的學校，對此未引起重視，認為動土小學僅借用給他人存放物資，不涉及建設施工或者生產(chǎn)，安全隱患較少，未向北坡鎮(zhèn)中心小學和縣教育部門報告動土村擅自將動土小學借用給湯**施工隊存放物資事宜，未組織人員開展動土小學校舍安全隱患排查整治工作。北坡鎮(zhèn)中心小學盡管督促茅塘小學代為管理動土小學資產(chǎn)，但未及時掌握動土村擅自將動土小學借用給施工隊存放物資事宜，督促、監(jiān)督茅塘小學開展動土小學資產(chǎn)代為管理工作不到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況
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根據(jù)視頻監(jiān)控錄像，現(xiàn)場勘察，對相關人員的調查詢問筆錄和《遂溪縣動土小學“1·29”其它傷害事故技術報告》進行分析，事故發(fā)生經(jīng)過如下：
2024年1月29日下午大約15時，施工隊準備給楊柑鎮(zhèn)一果園安裝電桿以及拉低壓電線，湯**叫來隨車吊，由吳**指揮吊車司機將涉事電桿堆垛中間的一部分電桿吊運至隨車吊上面，楊**在協(xié)助吊裝，吳**則在旁負責登記裝車物資數(shù)量。15時30分，隨車吊開到涉事電桿堆場的西南側（距離涉事電桿堆場大約6-7米處），吳**和楊**繼續(xù)協(xié)助隨車吊司機將電線裝車。吳**發(fā)現(xiàn)剛剛吊裝過后的堆場頂部電桿不穩(wěn)固，在沒有經(jīng)過任何人同意的情況下找來長約1米的鐵撬棍爬上電桿堆場頂部，用鐵撬棍撬動水泥堆頂部的一根電桿；15時33分45秒，電桿一端被翹起，突然數(shù)根電桿翹起、下沉、翻滾下落，與此同時，吳**腳踏的一根電桿由于翻滾下落導致身體失衡，倒在電桿上，身體隨著電桿滾落到低處（姿勢是平躺著），其中一根電桿壓在胸口和腹部，導致吳**身體抗壓綜合征和心臟停搏。
(二)事故救援及報告情況
事故發(fā)生后，正在隨車吊車輛旁邊協(xié)助裝貨的吳**、楊**和站在大路邊的黎**聽到電桿滑落時發(fā)出的聲響，立即沖過去事發(fā)現(xiàn)場，將電桿抬起，合力將壓在吳**胸口和腹部對電桿抬起。接著三人又將吳**抬到地面，掐住他人中，并且大聲呼叫他，感覺到吳**還有呼吸和一點意識，沒有出血點。15時34分55秒，楊**撥打120，并告知傷者家屬；15時50分，北坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車和救護人員到達事故現(xiàn)場，立即給傷者打點滴、進行心肺復蘇搶救，16時27分，傷者心電圖呈現(xiàn)直線，心室停博。傷者家屬到達后要求救護人員繼續(xù)搶救；17時03分，醫(yī)護人員宣告吳**搶救無效死亡。事故發(fā)生后吳**和黎**電話通知施工隊隊長湯**，湯**接報后從湛江坡頭趕回，大約五點鐘左右到達事故現(xiàn)場。
16時27分，楊**撥打110報警，北坡派出所接警后向北坡鎮(zhèn)政府報告。16時41分，北坡派出所民警到達事故現(xiàn)場。北坡鎮(zhèn)人民政府接報后向遂溪縣應急管理局報告。接報后縣公安局、北坡鎮(zhèn)政府、縣應急管理局等單位先后到達事故現(xiàn)場，迅速組織人員開展應急處置和現(xiàn)場初步勘查工作。
（三）善后處置情況
事故發(fā)生后，涉事各方多次進行協(xié)商，2024年1月31日，在北坡鎮(zhèn)司法所的調解下，湯**與死者家屬達成賠償協(xié)議，給予死者家屬一次性賠償105萬元（其中保險公司一次性支付保險死亡賠償金80萬元，湯**個人賠償25萬元），并簽訂《協(xié)議書》。2月1日，吳**尸體在遂溪殯儀館火化，死者家屬情緒穩(wěn)定，事故得到妥善處理。
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事故發(fā)生后，遂溪縣相關職能部門及北坡鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調聯(lián)動應急處置。經(jīng)評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
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該起事故造成1人死亡。
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事故造成直接經(jīng)濟損失105萬元。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
涉事電桿堆場堆放層數(shù)為9層，超過《環(huán)形混凝土電桿》(GB/T4623-2014)規(guī)定的6層，電桿層與層之間未用支墊物（木方）隔開，電桿底部及每層電桿兩側未在支墊物上加塞木楔或石子，未采取防止電桿滾動滑落墜地的措施，加之事發(fā)前剛剛吊運裝車一部分電桿，導致涉事電桿堆場處于不平衡不穩(wěn)定的狀態(tài)。
吳**安全意識淡薄，未能意識到堆放不規(guī)范的電桿堆場的安全風險；違反作業(yè)規(guī)范要求，踩踏在電桿堆場頂部的電桿上，在未經(jīng)許可，擅自冒險撬動未穩(wěn)固堆疊的電桿，導致電桿翻滾下落致其跌倒并將其擠壓是導致事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1.湯**施工隊主體責任不落實，未取得《承裝(修、試)電力設施許可證》從事承裝電力設施業(yè)務，現(xiàn)場管理混亂，未制定相關管理制度和操作規(guī)程；未落實安全風險分級管控和隱患排查治理；未按照相關規(guī)定對電桿堆場進行嚴格管理，違反規(guī)范要求和電桿供應單位提供的使用說明書中的安全要求，現(xiàn)場堆放電桿達9層且未采取防滾動滑落措施；未進行電桿裝車、堆垛作業(yè)安全風險識別工作；未在電桿堆場設置安全警示標志；未對從業(yè)人員開展安全教育培訓。
2.遂溪縣北坡鎮(zhèn)人民政府、動土村委會屬地管理責任落實不到位、履職不嚴，雖然北坡鎮(zhèn)政府在2024年1月10日對該露天倉庫進行檢查，但對動土小學堆場發(fā)現(xiàn)的安全隱患責令整改不閉環(huán)，作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查不及時，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止湯**施工隊作業(yè)人員違規(guī)操作。對動土村擅自將閑置的動土小學相關場所借給湯**施工隊用做物資倉庫不及時掌握。
3.相關學校代管責任落實不嚴格。茅塘小學未組織人員開展對閑置的動土小學資產(chǎn)安全隱患排查整治工作，對資產(chǎn)管理不到位，對動土村擅自將閑置的動土小學借給湯**施工隊用做物資倉庫不及時制止和向上級主管部門報告。北坡鎮(zhèn)中心小學未及時掌握動土村擅自將動土小學借用給施工隊存放物資事宜，未能及時督促茅塘小學開展動土小學資產(chǎn)管理保管工作。
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經(jīng)調查認定，遂溪縣動土小學“1·29”其它傷害事故是一起因人員違規(guī)冒險作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故主要教訓
?。ㄒ唬┻`規(guī)操作，自身安全意識淡薄。倉管人員未經(jīng)專業(yè)安全教育培訓，安全意識薄弱，忽視電桿現(xiàn)場堆放的不平衡性不安全性，在未經(jīng)許可情況下擅自爬上電桿堆撬動電桿，違章冒險作業(yè)，現(xiàn)場安全管理不到位，自身安全意識極其缺乏。
（二）安全監(jiān)管不到位。北坡鎮(zhèn)政府和動土村委會屬地管理責任履行不到位。開展轄區(qū)內安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不及時，未有效督促湯**施工隊嚴格按照相關規(guī)定對電桿堆頭進行現(xiàn)場管理，未及時勸阻倉管人員用鐵棍撬動電桿的違規(guī)冒險作業(yè)行為。
?。ㄈ┫嚓P學校（北坡鎮(zhèn)中心小學和茅塘小學）未嚴格落實“三個必須”責任。對撤并的動土小學監(jiān)管工作履職不到位，安全監(jiān)管存在漏洞、盲區(qū)。
六、事故防范和整改措施建議
遂溪縣北坡鎮(zhèn)動土小學“1·29”其它傷害事故的發(fā)生，充分暴露出物資堆放和管理安全生產(chǎn)工作領域仍然存在安全生產(chǎn)主體責任落實不到位和屬地政府安全監(jiān)管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化物資安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：
(一）嚴格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任。湯**施工隊要認真吸取事故教訓，遵守安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和相關技術規(guī)范要求，尤其要遵守《安全生產(chǎn)法》和環(huán)形混凝土電桿堆放技術規(guī)范要求。一要健全施工隊安全生產(chǎn)主體責任，建立健全各級安全生產(chǎn)責任制，切實把安全生產(chǎn)工作要求落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每位員工，切實做到安全管理到位、應急救援到位。二要開展針對性的安全培訓教育，提高從業(yè)人員安全意識，制定與安全生產(chǎn)相適應的教育培訓計劃，采取有效措施開展安全教育培訓活動，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，建立安全教育培訓檔案；三要加強物資堆場現(xiàn)場安全管理。（一）設置電桿堆垛防滾落設施，明確堆垛堆積高度和堆垛擺放間距；（二）制定和完善各項操作規(guī)程，尤其是風險較大的作業(yè)環(huán)節(jié)，明確具體工作流程，使從業(yè)人員的作業(yè)行為真正做到有章可循，降低作業(yè)安全風險；（三）加強作業(yè)過程安全管理。對照規(guī)章制度和操作規(guī)程，經(jīng)常性地開展反“三違”安全專項檢查活動，加大“三違”行為糾錯力度，杜絕習慣性違章作業(yè)行為。通過上述整改和防范措施，嚴格落實生產(chǎn)經(jīng)營安全生產(chǎn)主體責任，切實消除事故隱患，防范類似事故發(fā)生。
?。ǘ┰鷮嶉_展安全生產(chǎn)整治。北坡鎮(zhèn)中心小學和北坡鎮(zhèn)政府要舉一反三，針對事故暴露出的問題，細化工作措施。一要全面排查本鎮(zhèn)閑置校園校舍情況,建立臺賬,詳細登記閑置校園校舍的地理位置、用地來源、用地面積、建筑面積和使用現(xiàn)狀等情況，做到一校一檔。二要建立閑置校園校舍的定期巡查制度,及時掌握閑置校園校舍的現(xiàn)狀,對發(fā)現(xiàn)破壞和擅自改變閑置校園校舍用途的行為要及時制止,堅決制止和糾正隨意侵占、擅自變賣或租賃校園校舍行為。三要在經(jīng)縣教育部門審批同意之后對外出租閑置校園校舍的，負責管理的撤并或停辦學校的學校要與承租方簽訂租賃合同和安全生產(chǎn)協(xié)議,明確相關權責、出租期限和承租方應承擔維修保養(yǎng)、安全管理等職責，負責管理的學校還要履行統(tǒng)一協(xié)調、管理的職責，對出租或出借的閑置校園開展定期檢查，切實排查和消除安全生產(chǎn)隱患，在確保安全生產(chǎn)的前提下發(fā)揮閑置資源的效用。四要加大對安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，形成人人講安全、事事講安全、處處講安全的安全生產(chǎn)氛圍。
附件：遂溪縣人民政府關于遂溪縣北坡鎮(zhèn)動土小學“1·29”其他傷害事故調查報告的批復.pdf
遂溪縣北坡鎮(zhèn)動土小學“1·29”
其它傷害事故調查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室（代章）
2024年8月5日