各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
為提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
廣東省醫(yī)療保障局
2020年10月22日
廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種
管理辦法
第一章 總 則
第一條為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門(mén)特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門(mén)診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第三條我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員的門(mén)特保障適用本辦法。
第四條省醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定全省門(mén)特相關(guān)政策，并指導(dǎo)各市醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展門(mén)特工作。各市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)特政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。
第二章 待遇保障
第五條 各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)特范圍（詳見(jiàn)附件），不得自行調(diào)整。本辦法實(shí)施前各市已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)特可繼續(xù)保障，相應(yīng)管理辦法由各市確定。
第六條門(mén)特不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例應(yīng)不低于普通門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，其中以下病種政策范圍內(nèi)支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬┚穹至寻Y；
（二）分裂情感性障礙；
?。ㄈ┏志玫耐胄哉系K（偏執(zhí)性精神病）；
?。ㄋ模╇p相（情感）障礙；
（五）癲癇所致精神障礙；
?。┚癜l(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；
?。ㄆ撸┞阅I功能不全（血透治療）；
?。ò耍┞阅I功能不全（腹透治療）；
?。ň牛盒阅[瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；
?。ㄊ盒阅[瘤（放療）。
各市根據(jù)病種特點(diǎn)，合理設(shè)置年度最高支付限額，并納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。各市要結(jié)合本市預(yù)算情況合理設(shè)定待遇，報(bào)省醫(yī)療保障部門(mén)備案。
第七條參保人員門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。
第三章 管理服務(wù)
第八條各市從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開(kāi)展相應(yīng)門(mén)特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第九條參保人員享受門(mén)特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。
選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十條省醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)病種性質(zhì)和相應(yīng)疾病臨床診療規(guī)范明確門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期。
第十一條門(mén)特實(shí)施備案管理。參保人員申請(qǐng)門(mén)特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
第十二條參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，實(shí)行直接結(jié)算。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門(mén)特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。
第四章 基金監(jiān)管
第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過(guò)串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；稹?gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門(mén)特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門(mén)特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
第十五條各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)對(duì)門(mén)特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門(mén)特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門(mén)特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
第五章 附則
第十六條省醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第十七條門(mén)特異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定另行制定。
第十八條本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條本辦法自2021年1月1日實(shí)施，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件：廣東省門(mén)診特定病種范圍
附件
廣東省門(mén)診特定病種范圍