各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、經(jīng)開區(qū)人口和社會事務(wù)管理局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《湛江市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                                                        湛江市醫(yī)療保障局

                                                                         2023年12月29日 

　　湛部規(guī)2023-33

　　湛江市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種

　　分值付費（DIP）實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，進一步推進全市醫(yī)保支付方式改革，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號)、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局 DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步推進全省DRG/DIP支付方式改革的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，將區(qū)域總額預(yù)算、點數(shù)法和本地實際相結(jié)合，推進分級診療醫(yī)改方向的落實，提升基層定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，進一步控制住院醫(yī)療費用的不合理增長，有效引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　第三條湛江市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，屬個人支付部分的由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人收取，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)保基金）支付部分的由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）按本辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

　　第四條本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照“總額預(yù)算、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的辦法，將醫(yī)?；鹉甓劝碊IP可分配基金總額，按定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種分值總和進行分配結(jié)算。

　　 第二章 病種庫、分值及醫(yī)院系數(shù)的確定

　　第五條根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50 號），以湛江市定點醫(yī)療機構(gòu)2020－2022年度住院病例的疾病診斷編碼、手術(shù)及操作代碼或治療方式，制定本市DIP病種庫?；诖髷?shù)據(jù)分析將病例特征按共性特征聚類組合，將病種分為核心病種（包括基層病種、普通病種）、綜合病種兩部分。其中病種例數(shù)大于或等于10例的病種為核心病種，病種例數(shù)小于10例的病種為綜合病種。病種庫原則上按國家相關(guān)要求進行動態(tài)調(diào)整。

　?。ㄒ唬┗鶎硬》N。在核心病種中，確定適宜基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展的病種作為基層病種。

　?。ǘ┢胀ú》N。在核心病種中，除基層病種外的均為普通病種。

　　在中醫(yī)醫(yī)院或中醫(yī)科（康復(fù)科）住院治療的核心病種，中醫(yī)臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、中醫(yī)優(yōu)勢明顯、費用明確、中醫(yī)藥費用與總費用占比大于或等于60%的病例，可組成中醫(yī)優(yōu)勢病種。

　　第六條病種分值作為醫(yī)?；鹬Ц兜臋?quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的基本醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費成本。

　?。ㄒ唬┗鶎硬》N分值。以全市基層定點醫(yī)療機構(gòu)基層病種與基準(zhǔn)病種醫(yī)療費用的比例關(guān)系，計算出基層病種分值。

　?。ǘ┢胀ú》N分值。以全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)病種與基準(zhǔn)病種醫(yī)療費用的比例關(guān)系，計算出普通病種分值。

　　以上核心病種中，屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄庫的，其病種分值增加5%。

　　第七條系數(shù)的確定。充分考慮各類醫(yī)院的實際醫(yī)療水平、醫(yī)療費用、服務(wù)廣度、服務(wù)深度、政策導(dǎo)向和傾斜度等因素，計算出各定點醫(yī)療機構(gòu)的病種結(jié)算系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)的病種結(jié)算系數(shù)，分為基層病種結(jié)算系數(shù)和普通病種結(jié)算系數(shù)。綜合病種按普通病種結(jié)算系數(shù)進行計算。

　　基層病種結(jié)算系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按基層病種分值庫進行結(jié)算，結(jié)算系數(shù)為1。

　　普通病種結(jié)算系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按普通病種分值庫進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)普通病種結(jié)算系數(shù)由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成。普通病種結(jié)算系數(shù)=基本系數(shù)＋加成系數(shù)。各項系數(shù)的計算結(jié)果向下取至小數(shù)點后三位?；鞠禂?shù)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)等級、次均費用、年均住院人次和就診病種數(shù)量等因素確定。加成系數(shù)根據(jù)病例組合系數(shù)、高水平醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、中醫(yī)醫(yī)院系數(shù)、專科醫(yī)院系數(shù)、婦幼保健院系數(shù)、老年患者比例系數(shù)、兒童患者比例系數(shù)等因素確定。    

　?。ㄒ唬┗鞠禂?shù)

　　基本系數(shù)=(醫(yī)療機構(gòu)等級×40%＋次均費用×30%＋年均住院人次×20%＋病種數(shù)量×10%)×0.1

　　1.醫(yī)療機構(gòu)等級（權(quán)重40%）

　　三級甲等綜合醫(yī)院1０分（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院）；三級其它醫(yī)院９分（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、湛江第一中醫(yī)醫(yī)院、湛江第二中醫(yī)醫(yī)院、廉江市人民醫(yī)院、吳川市人民醫(yī)院、徐聞縣人民醫(yī)院）；二級甲等綜合醫(yī)院８分；二級其它醫(yī)院７分；一級醫(yī)院６分；一級以下５分。

　　2.次均費用（權(quán)重30%）

　　以2020－2022年定點醫(yī)療機構(gòu)三年平均次均費用計算得分。次均費用≥15000元,10分；14999.99-9000元，９分；8999.99-7000元,８分；6999.99-4000元,７分；3999.99-2000元,６分；<2000元，５分。

　　3.年均住院人次（權(quán)重20%）

　　以2020－2022年定點醫(yī)療機構(gòu)三年平均住院人次計算得分。年均住院人次（2020－2022年度）≥50000人次，10分；49999-30000人次，９分；29999-10000人次,８分；9999-5000人次，７分；4999-2000人次，６分；<2000人次,５分。

　　4.病種數(shù)量（權(quán)重10%）

　　定點醫(yī)療機構(gòu)開展病種≥3000種，1０分；2999-2000種，９分；1999-1000種，８分；999-500種，７分；499-200種，６分；<200種，５分。

　　新定點的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)院結(jié)算系數(shù)按同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的最低系數(shù)執(zhí)行,運行一年后重新計算系數(shù)。

　　（二）加成系數(shù)

　　加成系數(shù)=病例組合系數(shù)＋高水平醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)＋中醫(yī)醫(yī)院系數(shù)或?qū)？漆t(yī)院、婦幼保健院系數(shù)＋老年患者比例系數(shù)＋兒童患者比例系數(shù)。加成系數(shù)計算結(jié)果，最高不超過5個百分點。

　　1.病例組合系數(shù)

　　（1）病例組合指數(shù)=定點醫(yī)療機構(gòu)總分值÷定點醫(yī)療機構(gòu)總例數(shù)÷1000。計算范圍為DIP結(jié)算的病例。

　?。?）同級別平均病例組合指數(shù)=同級別定點醫(yī)療機構(gòu)總分值 ÷ 同級別定點醫(yī)療機構(gòu)總例數(shù)÷1000。

　?。?）根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)病例組合指數(shù)和同級別平均病例組合指數(shù)差額的10%，確定病例組合系數(shù)。具體計算如下：

　　當(dāng)病例組合指數(shù)>平均病例組合指數(shù)，病例組合系數(shù) =（病例組合指數(shù)－平均病例組合指數(shù)）×10%；

　　病例組合指數(shù)≤平均病例組合指數(shù)，病例組合系數(shù)=0。

　　2.高水平醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)

　?。?）納入省高水平醫(yī)院的定點醫(yī)療機構(gòu)，加成 2個百分點；納入省支持建設(shè)國際醫(yī)學(xué)中心的定點醫(yī)療機構(gòu)，加成0.5個百分點；納入國家醫(yī)學(xué)中心、省級區(qū)域醫(yī)療中心的定點醫(yī)療機構(gòu)，加成2個百分點。

　?。?）有市級、省級、國家級重點專科的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別加成 0.2、0.3、0.5個百分點。

　　（3）本項系數(shù)最高加成4個百分點。

　　3.中醫(yī)醫(yī)院系數(shù)或?qū)？漆t(yī)院、婦幼保健院系數(shù)

　　納入市定點醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)院，加成2個百分點；納入省、國家定點醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)院，再多加成1個百分點；屬?？频亩c醫(yī)療機構(gòu)及婦幼保健院加成2個百分點。

　　4.老年患者比例系數(shù)

　　根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)60歲及以上老年人住院人次占比確定老年患者比例系數(shù),最高加成2個百分點。具體計算如下：

　　當(dāng)老年人住院人次占比> 50%，老年患者比例系數(shù)=（老年人住院人次占比－50%）×10%；

　　當(dāng)老年人住院人次占比≤50%,老年患者比例系數(shù)=0。

　　5.兒童患者比例系數(shù)

　　根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)6歲（含）以下兒童住院人次占比確定兒童患者比例系數(shù)，最高加成2個百分點。具體計算如下：

　　當(dāng)兒童住院人次占比>6%，兒童患者比例系數(shù)=（兒童住院人次占比－6%）×10%；  

　　當(dāng)兒童住院人次占比≤6%，兒童患者比例系數(shù)=0。

　　第八條對定點醫(yī)療機構(gòu)增加偏差病種的分值計算方式，以參保人出院的主要診斷編碼、手術(shù)及操作代碼或治療方式確定其所對應(yīng)的偏差分值。具體計算如下：

　　（一）該病種基本醫(yī)療總費用＜上年度該病種標(biāo)準(zhǔn)分值所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用的50%；

　　偏差分值＝該病種基本醫(yī)療總費用÷上年度該病種標(biāo)準(zhǔn)分值所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用×當(dāng)年該病種標(biāo)準(zhǔn)分值。

　?。ǘ?0%≤該病種基本醫(yī)療總費用≤2.5倍；

　　偏差分值＝該病種所對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分值。

　　（三）該病種基本醫(yī)療總費用＞上年度該病種標(biāo)準(zhǔn)分值所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用的2.5倍；

　　偏差分值＝（該病種基本醫(yī)療總費用÷上年度該病種標(biāo)準(zhǔn)分值所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用－2.5＋1）×當(dāng)年該病種標(biāo)準(zhǔn)分值。所得分值最高不超過該病種標(biāo)準(zhǔn)分值6倍。

　　上年度該病種標(biāo)準(zhǔn)分值所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用=上年度該病種對應(yīng)的病種分值庫分值×系數(shù)×上年度分值單價

　　該病種所對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分值=該病種對應(yīng)的病種分值庫分值×系數(shù)。

　　第三章  病種分值付費

　　第九條我市DIP分2個結(jié)算單元：全市職工醫(yī)保（含職工生育）為1個結(jié)算單元，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為1個結(jié)算單元。

　　第十條職工醫(yī)保結(jié)算單元年度按DIP可分配基金總額＝當(dāng)年度職工醫(yī)?；鹗杖肟傤~（包括職工醫(yī)?；?，剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分?jǐn)傆嬋腩~）－調(diào)節(jié)金（以當(dāng)年度醫(yī)保基金收入總額的5%計）－個人賬戶費用－門診共濟費用（統(tǒng)籌部分）－門診特定病種費用－門診診查費－職工生育津貼－職工生育產(chǎn)前檢查費用－異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算費用－零星報銷費用（不含已納入定點醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算的部分）—未納入DIP的特殊病種費用－職工大額醫(yī)療費用補助－國家組織藥品集中采購結(jié)余留用資金－其他支出。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算單元年度按DIP可分配基金總額＝當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征收總額－調(diào)節(jié)金（以當(dāng)年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~的5%計）－普通門診統(tǒng)籌費用－門診特定病種費用－門診診查費－異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算費用－零星報銷費用（不含已納入定點醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算的部分）－未納入DIP的特殊病種費用－大病保險費－國家組織藥品集中采購結(jié)余留用資金－其他支出。

　　第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)結(jié)算費用，以其上月結(jié)算清單申報的統(tǒng)籌基金住院記賬費用為基數(shù)，按照最高不超過80%的比例撥付，暫未撥付部分納入年度清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月25日前將預(yù)結(jié)算費用劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。全市月度預(yù)結(jié)算費用，根據(jù)年度基金預(yù)算總額執(zhí)行情況每季度進行調(diào)整。

　　第十二條參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)住院的（惡性腫瘤放化療、靶向治療、兒童腦癱及地中海貧血等治療方式下結(jié)算的住院病例除外），不重復(fù)計算分值。

　　參保人在同一醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。

　　第十三條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院應(yīng)辦而未辦理即時結(jié)算的，當(dāng)次住院費用仍統(tǒng)一納入該定點醫(yī)療機構(gòu)年終分值結(jié)算，參保人在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷的費用從該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；饝?yīng)支付額中全額扣減。

　　第十四條疾病主要診斷編碼、手術(shù)及操作代碼或治療方式與分值庫無法對應(yīng)的，按綜合病種計算病種分值。

　　第十五條當(dāng)年分值單價的確定。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)職工（城鄉(xiāng)居民）醫(yī)保年度總分值＝當(dāng)年定點醫(yī)療機構(gòu)職工（城鄉(xiāng)居民）醫(yī)保病例分值（含日間手術(shù)分值）之和。 

　　當(dāng)年分值單價＝（年度按DIP可分配統(tǒng)籌資金總額＋年度基本醫(yī)療范圍內(nèi)非統(tǒng)籌基金報銷醫(yī)療費用總額）÷當(dāng)年定點醫(yī)療機構(gòu)年度總分值之和。

　　第十六條年度清算應(yīng)支付額的計算。

　　當(dāng)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的基金總額（以下簡稱年度應(yīng)支付總額）＝(當(dāng)年定點醫(yī)療機構(gòu)年度總分值×當(dāng)年分值單價)－年度基本醫(yī)療范圍內(nèi)非統(tǒng)籌基金報銷醫(yī)療費用總額。

　　年度清算應(yīng)支付額＝年度應(yīng)支付總額－年度月預(yù)結(jié)算總額－參保人在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已報銷的費用-單獨支付費用。

　　年度基本醫(yī)療范圍內(nèi)非統(tǒng)籌基金報銷醫(yī)療費用總額指起付線、段內(nèi)自付、大病保險應(yīng)支付金額或補充醫(yī)療保險應(yīng)支付金額、醫(yī)療救助應(yīng)支付金額等費用之和。

　　段內(nèi)自付=（基本醫(yī)療總費用-起付線）×（1-按統(tǒng)籌基金報銷比例費用）

　　如定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸢l(fā)生額未達到按上述公式計算出的年度應(yīng)支付總額的，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的105%為其年度應(yīng)支付總額，但最高不超過按上述公式計算的年度應(yīng)支付總額（定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保協(xié)議考核金根據(jù)考核結(jié)果支付）。

　　第四章 其它結(jié)算方式

　　第十七條部分未納入DIP的特殊病種，按床日、項目等方式進行結(jié)算。結(jié)算金額由定點醫(yī)療機構(gòu)所處DIP結(jié)算單元的總控額中支付。

　?。ㄒ唬┐踩战Y(jié)算的病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　1.精神?。阂患壖耙韵露c醫(yī)療機構(gòu)每床日100元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)每床日135元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)每床日150元。

　　2.植物人：職工醫(yī)保，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每床日240元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)每床日260元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)每床日270元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每床日200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)每床日220元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)每床日240元。

　　床日數(shù)＝出院時間－入院時間。

　　床日結(jié)算金額＝總床日數(shù)×對應(yīng)等級床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ǘ┲囟葻齻齻娣e≥40%，深度Ⅱ度以上）按項目結(jié)算。

　　（三）特殊病例評議。建立特殊病例評議機制，通過評議的特殊病例按項目結(jié)算。

　　第十八條日間手術(shù)。日間手術(shù)納入DIP支付方式。定點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)分值=該病種住院分值的90%×系數(shù)。符合開展日間手術(shù)的二、三級醫(yī)院按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批日間手術(shù)病種手術(shù)操作規(guī)范(試行)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕1號）、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批日間手術(shù)（操作）試點病種及術(shù)式推薦目錄的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕904號）、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）執(zhí)行。

　　第五章  監(jiān)督管理

　　第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)須按照國家、省有關(guān)疾病診斷編碼、手術(shù)及操作代碼對疾病進行分類。

　　第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳參保人住院醫(yī)療費用明細(xì)，每月15日前，須將上月度出院病人的結(jié)算清單上傳至國家醫(yī)保信息平臺。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)真實、及時、規(guī)范、完整填寫住院結(jié)算清單、病案首頁，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。

　　第二十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，實行病案定期審核制度，建立結(jié)算清單質(zhì)量監(jiān)控平臺，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算清單質(zhì)量評分公示，完善各項質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督機制。

　　第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，該次住院不計算分值，并按本次住院上傳該病例分值的3倍予以扣分。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，若使用超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，需由患者或其家屬簽字同意。

　　第二十五條醫(yī)保醫(yī)師違反規(guī)定的，按有關(guān)規(guī)定進行處理。

　　第二十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度考核，設(shè)定六項考核指標(biāo)：

　?。ㄒ唬┛傎M用年增長率

　　定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率控制指標(biāo)為≤床位增長率＋10%，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分值進行扣減。定點醫(yī)療機構(gòu)上年度住院總費用增長超過控制指標(biāo)的，超出部分不納入上年度住院總費用基數(shù)。公式如下：

　　定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長超出部分扣分=總得分÷（1+總費用增長率）×（總費用增長率-床位增長率-0.1）

　　住院總費用增長率＝當(dāng)年住院總費用÷上年住院總費用基數(shù)×100%－100%；

　　上年住院總費用基數(shù)＝上年住院總費用－上年增長超標(biāo)部分；

　　定點醫(yī)療機構(gòu)屬于下列情況的，當(dāng)年及下一年不考核住院總費用增長率：

　　1.定點醫(yī)療機構(gòu)等級變更的；

　　2.新增的定點醫(yī)療機構(gòu)；

　　未納入考核的定點醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)年住院總費用增長超過20%部分，不納入次年住院總費用基數(shù)計算范圍。

　　（二）次均費用增長率

　　定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長率控制指標(biāo)為≤5%（中醫(yī)醫(yī)院為≤10%），超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分值扣減。定點醫(yī)療機構(gòu)上年度住院次均費用低于同級別醫(yī)療機構(gòu)平均水平的不扣分。新增或等級變更的定點醫(yī)療機構(gòu)，以上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用作為考核基數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)上年度住院次均費用增長超過控制指標(biāo)的，超出部分不納入次均費用基數(shù)計算。公式如下：

　　定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長超出部分扣分=總得分÷（1+次均費用增長率）×[次均費用增長率-0.05（中醫(yī)醫(yī)院為0.1）]。

　　住院次均費用增長率＝當(dāng)年住院次均費用÷上年度住院次均費用×100%－100%。

　?。ㄈ┲貜?fù)住院率

　　定點醫(yī)療機構(gòu)各病種的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤30%（中醫(yī)醫(yī)院為40%），重復(fù)住院率＞30%（中醫(yī)醫(yī)院為40%）的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分值進行扣減(惡性腫瘤放化療、靶向治療、兒童腦癱及地中海貧血等治療方式下結(jié)算的住院病例不納入重復(fù)住院率指標(biāo)計算）。公式如下：

　　重復(fù)住院人次＝住院總?cè)舜危≡嚎側(cè)藬?shù)；

　　重復(fù)住院率＝重復(fù)住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%；

　　重復(fù)住院率超出扣分＝〔重復(fù)住院率－30%（中醫(yī)醫(yī)院為40%）〕×當(dāng)年定點醫(yī)療機構(gòu)總得分。

　?。ㄋ模┛缈h（市）住院率

　　定點醫(yī)療機構(gòu)跨縣（市）住院率（以下簡稱跨縣（市）住院率）的控制指標(biāo)為≤60%，全市二級（含二級）以下公立醫(yī)院和民營醫(yī)院參與跨縣（市）住院率控制指標(biāo)考核（三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院除外）。定點醫(yī)療機構(gòu)各病種跨區(qū)域住院率＞60%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分值扣減。公式如下：

　　跨縣（市）住院人次＝住院總?cè)舜危鶎俚貐⒈Ｈ俗≡喝舜危?/span>

　　跨縣（市）住院率＝跨縣（市）住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%；

　　跨縣（市）住院率超出扣分＝[跨縣（市）住院率－60%）]×當(dāng)年定點醫(yī)療機構(gòu)總得分。

　?。ㄎ澹叭竽夸洝蓖赓M用比例

　　對定點醫(yī)療機構(gòu)年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例實行控制，控制指標(biāo)為三級定點醫(yī)療機構(gòu)15%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)10%、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)8%，超出部分費用折算為分值進行扣減。公式如下：

　　“三大目錄”外費用比例=年度“三大目錄”外費用總額÷年度住院總費用×100%；

　　超出費用扣分＝（“三大目錄”外費用比例－對應(yīng)控制比例）×該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度總得分。

　　（六）綜合病種病例比例

　　對定點醫(yī)療機構(gòu)全年綜合病種病例數(shù)量進行考核。定點醫(yī)療機構(gòu)全年綜合病種病例數(shù)量比例控制指標(biāo)為三級定點醫(yī)療機構(gòu)≤9%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)≤7%、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)≤5%，超出控制部分折算為分值進行扣減。公式如下：

　　綜合病種比例＝綜合病種病例數(shù)量÷當(dāng)年分值結(jié)算病例數(shù)量×100%；

　　綜合病種比例超標(biāo)扣分＝（綜合病種比例－對應(yīng)控制指標(biāo)）×當(dāng)年綜合病種總得分。

　　第二十七條為保證醫(yī)療機構(gòu)實際支付率與合理的醫(yī)療費用支出不出現(xiàn)較大偏差，提高對醫(yī)療機構(gòu)合理控費引導(dǎo)，設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)年度扣分比例限額。

　?。ㄒ唬└黜椖甓瓤己酥笜?biāo)累計扣分最多不超過考核之前總得分的30%。

　?。ǘ└黜椖甓瓤己俗罡呖鄯植怀^該項規(guī)定考核指標(biāo)的10%。

　　（三）當(dāng)總費用增長率指標(biāo)、次均費用增長率指標(biāo)同時存在扣分時，只扣除其中扣分最多的指標(biāo)項，另一項指標(biāo)不重復(fù)扣分，最高扣分不超過考核指標(biāo)的10%。

　　第六章 附 則

　　第二十八條市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年制定醫(yī)保基金年度付費總額預(yù)算方案和年度結(jié)算方案，報市醫(yī)療保障局備案后執(zhí)行。

　　第二十九條在實施過程中,根據(jù)實際情況，市醫(yī)療保障局對相關(guān)條款、病種及相應(yīng)的分值作適當(dāng)調(diào)整。

　　第三十條本辦法自2024年1月1日起實施，有效期三年。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　第三十一條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。